GLÂNDULA MAMÁRIA – ANATOMIA

A glândula mamária, órgão par, situa-se na parede anterior do tórax, na porção superior e está apoiada sobre o músculo peitoral maior, se estendendo da segunda à sexta costela no plano vertical e do esterno a linha axilar anterior no plano horizontal.

A mama é formada por tecido glandular, por tecido fibroso de conexão de seus lobos e por tecido gorduroso no intervalo entre os lobos.

Mamilo E Aréola

Externamente, cada mama, em sua região central, apresenta uma auréola e uma papila. Na papila mamária ou mamilo exteriorizam-se 15 a 20 orifícios ductais, que correspondem às vias de drenagem das unidades funcionantes, que são os lobos mamários.

O mamilo salienta-se como um pequeno corpo cilíndrico ou cônico, um pouco abaixo do centro de cada mama e aproximadamente ao nível do quarto espaço intercostal. A pele característica do mamilo, pigmentada, enrugada e áspera, estende-se por 1 ou 2 cm pela superfície da mama para formar a aréola.

A aréola é áspera devido à presença de numerosas e grandes glândulas sebáceas que produzem pequenas elevações na sua superfície.

Tamanho E Formato

O tamanho, formato, bicos e aréola, bem como as glândulas Montgomery, diferem individualmente de uma mulher para outra. A forma da mama não é afetada pelo tipo básico do corpo de uma mulher.

As mamas raramente são simétricas, mas na maioria dos casos a diferença é de mínima importância. As mamas pequenas têm pouco peso, são altas e empinadas e estão bem distante da parede do tórax. As mamas grandes são relativamente pesadas, o que faz com que pendam e se assentem próximas à parede do tórax.

Densidade

As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior quantidade de tecido glandular, o que torna esses órgãos mais densos e firmes. Ao se aproximar da menopausa, o tecido mamário vai se atrofiando e sendo substituído progressivamente por tecido gorduroso, até se constituir, quase que exclusivamente, de gordura e resquícios de tecido glandular na fase pós-menopausa.

FISIOLOGIA

Vascularização

A mama é irrigada pela artéria mamária interna e por ramos da artéria axilar. Da artéria mamária partem os ramos perfurantes que atravessam os quatro primeiros espaços intercostais, em geral dois vasos por espaço, que atravessam o músculo peitoral, atingindo a face posterior da mama. Os ramos axilares da vascularização mamária são a artéria subescapular, a artéria torácica externa e a artéria acromiotorácica.

Sistema Linfático

A pele, a aréola, o tecido subcutâneo e o parênquima mamário são drenados por vasos linfáticos, que se dispõem da superfície para a profundidade, formando uma rede linfática que se comunica entre si. Grande parte da drenagem linfática da mama segue em direção aos linfonodos axilares que drenam a linfa proveniente da região centrolateral da mama, enquanto a região medial da mama drena para os linfonodos da cadeia mamária interna.

Os linfonodos axilares são subdivididos em três níveis: linfonodos do primeiro nível axilar, linfonodos do segundo nível axilar e linfonodos do terceiro nível axilar.

Ciclo de Desenvolvimento

Na infância, as meninas apresentam discreta elevação na região mamária, decorrente da presença de tecido mamário rudimentar. Na puberdade, a hipófise produz os hormônios folículo-estimulante e luteinizante, que controlam a produção hormonal de estrogênios pelos ovários. Com isso, as mamas iniciam seu desenvolvimento com a multiplicação dos ácinos e lóbulos. A progesterona, que passa a ser produzida quando os ciclos menstruais tornam-se ovulatórios, depende da atuação prévia do estrogênio, é diferenciadora da árvore ducto-lobular mamária.

Na vida adulta, o estímulo cíclico de estrogênios e progesterona faz com que as mamas fiquem mais túrgidas no período pré-menstrual, por retenção de líquido. A ação do hormônio progesterona, na segunda fase do ciclo, leva a uma retenção de líquidos no organismo, mais acentuadamente nas mamas, provocando nelas aumento de volume, endurecimento e dor. Após a menopausa, devido à carência hormonal, ocorre atrofia glandular e tendência à substituição do tecido parenquimatoso por gordura.

FUNÇÃO

A principal função da mama é a produção de leite materno para a alimentação do recém-nascido. A mama sofre modificações cíclicas durante o mês em resposta aos diferentes níveis hormonais.

O estrogênio fortalece a mama por meio de reservas de água e uma irrigação sanguínea maior, fazendo com que as glândulas mamárias inchem e multipliquem o número de suas células.

Estas alterações são um preparo da gravidez e sua consequente produção de leite. Não havendo a fecundação, todos os inchaços e outras modificações regridem com o início da menstruação.

ALTERAÇÕES BENIGNAS

As principais alterações benignas das mamas são o fibroadenoma e as alterações funcionais.

O fibroadenoma é um nódulo pequeno, com até 3 cm, de origem e evolução benigna, de consistência dura e elástica, móvel à palpação, de superfície lobulada, bem delimitado, indolor, geralmente único e que aparece depois da adolescência.

Trata-se de uma lesão sem potencial de malignização. Certos tipos de câncer, chamados tumores circunscritos, podem simular um fibroadenoma, sendo, portanto, prudente que os fibroadenomas sejam submetidos à confirmação histopatológica.

A causa mais freqüente de dor mamária é a alteração funcional benigna da mama, antes conhecida como displasia mamária. A dor é cíclica e depende da ação dos hormônios ovarianos sobre a mama, tornando-a túrgida e dolorida, principalmente no período pré-menstrual e que pode ainda ser agravada pela ingestão exagerada de cafeína (café, chá mate, chocolate). A mulher com duas ou mais gestações e que amamentou por mais de seis meses, em geral, não refere esse tipo de dor mamária. Os traumas, infecções, neurites e inflamações nos arcos costais são outras causas de dor na região das mamas. Como regra geral lembre-se: o câncer de mama não provoca dor na sua fase inicial.

Uma alteração funcional bastante comum são os cistos mamários. Na grande maioria dos casos, o cisto mamário simples é uma alteração benigna e consiste no acúmulo de líquido, ocasionando maior sensibilidade ou provocando dor localizada, sem qualquer outra repercussão. É uma pequena bolha de água que pode ser esvaziada com uma agulha quando atrapalha a realização da mamografia ou provoca dor constante. Haverá risco de doença, quando associado a um componente sólido denominado “vegetação” e que se situa dentro dessa bolha de líquido, fato que não costuma ocorrer com freqüência.

A maioria dos cistos é pequena (micro-cistos), surge próximo do período menstrual e tornam as mamas doloridas. Em geral não são palpáveis e podem ser detectados pela ultra-sonografia. Quase sempre são múltiplos, não representam problema clínico e não precisam receber qualquer atenção específica. Os cistos maiores do que 2 cm são facilmente palpáveis, crescem rapidamente e ocasionam desconforto e dor. Possuem consistência amolecida e podem atingir grandes volumes, se não forem aspirados pelo médico usando uma agulha fina.

A ultra-sonografia é o método diagnóstico ideal da doença cística e dos nódulos sólidos benignos. O cisto aparece como nódulo de contornos bem definidos, uma verdadeira bexiga com líquido em seu interior. Ao se analisar a mamografia, os cistos podem ser confundidos com nódulos sólidos e alguns médicos podem indicar a sua aspiração, guiada pela ultra-sonografia, antes de se realizar a mamografia, evitando a confusão com o nódulo sólido.

A mamografia é o exame ideal para doença mamária inicial, principalmente quando a única alteração observada são as microcalcificações.

A punção aspirativa com agulha fina representa o tratamento dos cistos simples. O líquido amarelado ou esverdeado obtido pela aspiração não exige análise pelo patologista. Por outro lado, quando se obtém material sanguinolento, na persistência de nodulação após essa punção, na presença de vegetação intra-cística ou em casos de reaparecimento do cisto no local já puncionado, esse tecido deve ser removido cirurgicamente para posterior análise.

A identificação clínica e confirmação pela ultra-sonografia de nódulos com dimensão inferior a dois centímetros, forma arredondada ou oval, contorno liso ou bocelado, sem distorção do parênquima, em pacientes de baixo risco, permite acompanhamento mensal, confirmando a sua estabilidade a critério do mastologista. Raramente esses nódulos representam doença maligna. A perícia do ultra-sonografista, detalhando e qualificando eventuais alterações desse padrão, pode antecipar as possibilidades de diagnóstico e exigir estudo anatomopatológico mais precoce.

Características de nódulo benigno

Clínica Imagem
Idade inferior a 30 anos Bordas bem definidas; circunscrito
Antecedentes pessoais e familiares ausentes Regular
Fibroelástico Superfície lisa, bocelada ou macrolobular
Móvel Ultra-sonografia sem sombra acústica
Inferior a 2 cm Múltiplos e bilaterais
Crescimento lento Calcificações grosseiras em “pipoca”, em leite de cálcio, cutâneas, ovais, homogenias e difusas

Os nódulos com áreas internas heterogêneas, bordas irregulares, distorção da arquitetura ou na presença de retração da pele ou mamilo, exigem estudo anatomopatológico sem demora.

Condições clínicas e de imagem consideradas de alto risco

Clínica Imagem
Idade superior a 35 anos Bordas irregulares
Antecedentes de câncer mamário Microlobulações
Antecedente de lesão mamária hiperplásica Superfície mal definida
Linfoadenopatia axilar suspeita Ultra-sonografia com sombra acústica
Nódulo endurecido Nódulo intra-cístico
Tumor fixo a planos profundos Espiculações
Presença de retração da pele Microcalcificações agrupadas, segmentar, linear, “vermiforme” ou focal, pleomórficas ou heterogêneas

A investigação dos nódulos identificados pelo exame clínico, mamografia ou pela ultra-sonografia pode ser realizada inicialmente pela punção aspirativa com agulha fina (PAAF) seguindo-se a biópsia com retirada de pequeno fragmento (core biopsy), exérese de microcalcificações e áreas suspeitas utilizando a aspiração (mamotomia) ou retirada cirúrgica do tecido mamário anormal após agulhamento do setor e confirmação da remoção completa da área suspeita com uma radiografia da peça removida. Em qualquer das possibilidades, o exame é considerado ótimo quando assegura retirada de tecido representativo e adequado para diagnóstico definitivo pelo estudo anatomopatológico.

A retirada cirúrgica de nódulos suspeitos exige exame anatomopatológico intra-operatório imediato: o exame de congelação. Nessa situação é indispensável a opinião de médico patologista experiente para o exame detalhado do tecido e decisão da tática cirúrgica.

O risco de resultados falso positivos ou falso negativos, decorrentes da maior quantidade de células, exigem a máxima atenção do mastologista e do patologista, atentos às mudanças da mama em relação ao ciclo menstrual. Sempre que possível, a cirurgia deve ser realizada após o final do ciclo menstrual, reduzindo os efeitos de hormônios nas mamas.

A core biopsy ou mamotomia, guiadas pela ultra-sonografia ou mamografia, obtém fragmentos de tecido e proporciona um resultado anatomopatológico mais preciso. Quando os exames desses fragmentos forem negativos para carcinoma, não é necessária a retirada completa do tumor. Nessas condições, a cirurgia pode ser realizada sob anestesia local e sedação, poupando-se da anestesia geral.

Apesar do custo elevado e risco de hematoma, a mamotomia constitui o método de escolha para esclarecer o diagnóstico definitivo diante de microcalcificações agrupadas, lesões não palpáveis ou nódulos profundos, caracterizados pela mamografia ou ultra-sonografia.

No caso do resultado citológico ou anatomopatológico da biópsia indicar material escasso, inconclusivo, presença de atipias, hiperplasia ductal, carcinoma in-situ ou, havendo discordância entre o exame clínico, ultra-sonografia, mamografia ou ressonância magnética, consideramos obrigatória a retirada da área suspeita, com exame anatomopatológico intra-operatório de congelação, estabelecendo-se então o diagnóstico e conduta definitiva.

Havendo diagnóstico de câncer, a mamografia ou a ressonância magnética permitem detalhar as características do tumor, presença de múltiplos focos, extensão regional da doença ou bilateralidade, contribuindo para programação do tratamento pelo mastologista, oncologista, radioterapeuta e apoio indispensável da equipe de psicologia.

Dr. Waldemir Washington Rezende

Médico Assistente responsável pelo Setor de Ginecopatias e Cirurgia Oncológica em Obstetrícia, da Divisão de Obstetrícia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC-FMUSP). (Jan/2001 a set/2008).

Fonte: http://www.mamainfo.org.br

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