DOENÇAS BENIGNAS DA MAMA

Introdução

As doenças benignas da mama (DBM) sempre foram
negligenciadas, em comparação ao câncer de mama, apesar de acometerem um
número muito maior de pacientes. Dessa forma, esses distúrbios foram alvo de
um número relativamente menor de estudos isolados e desconectados, e os
trabalhos previamente relatados eram freqüentemente ignorados. Esses fatores
levaram a grande confusão, especialmente porque diferentes autores
desenvolveram suas próprias nomenclaturas para as lesões mamárias e,
infelizmente, uma definição uniforme e inequívoca ainda não foi aceita pela
comunidade em geral. Assim, fica ainda mais difícil encontrar na literatura
dados a respeito dos mecanismos envolvidos no desenvolvimento dessas doenças.

O tecido mamário está sob o controle complexo de fatores
sistêmicos, principalmente os hormônios, que atuam por meio de seus receptores
específicos, bem como alguns fatores locais. Esses últimos incluem hormônios
parácrinos, secretados com o objetivo de influenciar células adjacentes, com
função semelhante ou não; fatores justácrinos, situados na superfície das
células secretoras, influenciando células vizinhas por meio de contato direto;
e hormônios autócrinos, que agem na própria célula secretora. Todos esses
hormônios interagem e influenciam os fatores locais, como as proteínas de
adesão celular, para ativar vias sinalizadoras que resultam, finalmente, na
estimulação e regulação celular.

As características morfológicas da mama sofrem mudanças
significativas entre a puberdade e a menopausa. O espectro de características
normais varia desde a predominância de estruturas glandulares (ductos, lóbulos
e estroma intra e interlobular) até as alterações fibrosas e com formação
de cistos, previamente denominadas de “doença fibrocística da mama”.
No entanto, atualmente prefere-se o termo “alterações fibrocísticas da
mama”, já que até 50 a 60% das mulheres podem apresentar essas
alterações, mesmo na ausência de doença mamária. Essas alterações
fibrocísticas, detectadas clinicamente, não se associam a aumento do risco de
câncer de mama.

No período da adolescência e idade adulta inicial, o tecido
glandular mamário pode responder de maneira exagerada ao estímulo hormonal,
levando ao desenvolvimento de fibroadenomas únicos ou múltiplos. Em séries de
necropsias, foi relatada uma prevalência de 15% a 23% dos adenomas em mulheres
nessa faixa etária. Na terceira e quarta décadas de vida, o grau de
nodularidade mamária difusa palpável aumenta e histologicamente esse achado
representa a chamada “adenose” – aumento da quantidade de tecido
lobular normal. O estroma também pode sofrer hipertrofia, resultando em áreas
palpáveis, mal definidas, freqüentemente na região axilar. Nessa faixa
etária também, as mulheres apresentam hipertrofia por aumento do tecido do
estroma. Uma maior prevalência de formação de cistos está associada à
menopausa tardia, uso de terapia de reposição hormonal e baixo índice de
massa corporal.

Epidemiologia


  • Classificação (Tabela 1)


O termo DBM inclui um grande número de lesões
fisiopatológicas dos diferentes componentes da mama (epitélio, estroma,
adipócitos, vasos). A classificação e análise da DBM há muito tempo é
controversa, devido à ausência de dados definidos de diferenciação clínica
e histopatológica, entre as alterações fisiológicas e patológicas da mama.
Muito dessa controvérsia diz respeito à relação entre as DBM e o
desenvolvimento subseqüente de carcinoma.

Em 1985 foi definido um sistema de classificação
histológica, com base no trabalho de Dupont e Page, o qual foi adotado pelo
Colégio Americano de Patologistas. O conceito de doença epitelial
proliferativa benigna, identificava as características histológicas das DBM,
com potencial carcinogênico. Três grupos de DBM foram identificados: lesões
não-proliferativas; lesões proliferativas e sem atipia; lesões com
hiperplasia atípica.

Já em 1987, foi proposto o sistema ANDI (Aberrations of
Normal Development and Involution) de classificação das DBM, fornecendo uma
abordagem mais global dessas condições, abrangendo tanto a patogênese quanto
o grau de anormalidade. Esse sistema pressupõe que a mama encontra-se sob
controle endócrino e evolui com morfologia diversa, durante a vida reprodutiva.

Infelizmente, muitos estudos epidemiológicos não empregaram
esses dois sistemas de classificação. Assim, as duas principais condições
descritas na literatura são o fibroadenoma e a doença fibrocística. Seria
importante incluir também a mastalgia grave, como primeiro estágio da DBM e
com ligação potencial ao câncer de mama.

Tabela 1. Classificação fenotípica das DBM


Estádio


Processo Normal


Aberração


Doença


Idade Reprodutiva Inicial (15-25 anos)

Desenvolvimento lobular

Fibroadenoma

Fibroadenoma gigante ou múltiplo


Idade Reprodutiva Madura (25-40 anos)

Alterações cíclicas durante a menstruação

Mastalgia cíclica

Nodularidade

Mastalgia incapacitante


Involução (35-55 anos)

Involução lobular

Turnover epitelial

Macrocistos (lesões esclerosantes)

Hiperplasia epitelial simples

Mastite periductal

Hiperplasia epitelial com atipia

2. Incidência


A incidência das DBM não é, de maneira geral, bem
estimada. De fato, a DBM nem sempre é sintomática, e muitas pacientes não
procuram atendimento médico. As mulheres que se apresentam com diagnóstico
clínico, histológico ou citológico bem definido representam um subgrupo
selecionado de todos os casos. No entanto, a incidência das DBM pode ser
estimada por suas taxas de prevalência, em estudos de necropsia, bem como por
sua incidência cumulativa, em estudos de coorte.

Em uma revisão de estudos post-mortem, publicada em 1997,
foi estimado que uma em cada duas mulheres desenvolve algum grau de alteração
fibrocística da mama, durante a vida, e uma em cada cinco mulheres desenvolve
fibroadenoma. Pelo contrário, de acordo com os dados de estudos de coorte, a
incidência cumulativa de alterações fibrocísticas confirmadas por biopsia,
antes da idade de 65 anos, foi de 8,8% e a incidência cumulativa correspondente
de fibroadenoma foi de 2,2%. Assim, em comparação aos estudos de necropsia,
apenas 10% a 20% das DBM são diagnosticadas histologicamente. Dessa forma, é
difícil interpretar os estudos epidemiológicos relacionadas às DBM
patologicamente comprovadas, já que os casos incluídos podem estar
restringidos às lesões mais clinicamente significativas.

Distúrbios do
Desenvolvimento

1. Fibroadenomas


Os fibroadenomas (FA) são tumores benignos da mama,
compostos tipicamente por células epiteliais e do estroma, que se desenvolvem a
partir dos lóbulos mamários. São mais freqüentes na faixa etária entre 15 e
25 anos, embora possam ser diagnosticados mais tardiamente. Os FA não devem ser
considerados neoplasias, e estudos mostram que nódulos hiperplásicos
(histologicamente idênticos ao FA) estão presentes tão comumente, que podem
ser considerados normais. Todos os elementos celulares são normais, e o
epitélio e o mioepitélio apresentam relação inalterada. Os FA são
policlonais, o que é consistente com hiperplasia, em contraste com os tumores
phyllodes, que são monoclonais, ou seja, neoplásicos.

Os FA costumam crescer de 1 a 2cm em diâmetro e, então,
estabilizar seu tamanho. Em raras situações, podem manter o crescimento e
chegar até 5cm de diâmetro, quando são considerados anormais (ou seja,
doença – FA gigante). Os FA múltiplos também são considerados como
doença. Os mecanismos que regulam esse crescimento são pouco compreendidos;
além do papel dos receptores de estrogênio e progesterona, expressos pelas
células epiteliais, estudos recentes sugerem um possível papel de fatores de
crescimento e seus receptores. Em relação ao risco de câncer de mama, um
grande estudo retrospectivo não demonstrou risco aumentado, para mulheres com
FA simples e sem história familiar.

Nas mulheres jovens, as características clínicas são
típicas: os FA são macios, arredondados ou lobulados, firmes, com edema
discreto e móveis (devido ao encapsulamento do FA e à maciez do tecido
mamário, nessa faixa etária). Nas mulheres mais velhas, a apresentação é
menos característica, devendo-se sempre descartar alterações fibróticas e
câncer. Nas mulheres com idade inferior a 35 anos, nas quais a mama é mais
densa, a mamografia não está indicada. Nas mulheres mais velhas, os FA podem
ser vistos como lesões sólidas, de densidade semelhante ao tecido vizinho,
quando pequeno, ou mais denso quando de grande tamanho. À mamografia, pode ter
aspecto semelhante a um cisto, porém a biopsia aspirativa diferencia as duas
condições facilmente.

Em pacientes jovens, o melhor exame é a ultra-sonografia,
que mostra lesões ovaladas, de contorno definido, hipoecóicas, com
distribuição uniforme e atenuação intermediária. A biopsia não está
indicada em pacientes com idade inferior a 25 anos e características típicas,
porém está indicada quando a idade é superior a 25 anos, ou as
características são atípicas.

Quanto ao tratamento, a abordagem conservadora é aceitável
em qualquer faixa etária, desde que tenha sido comprovado o caráter benigno da
lesão (biopsia em mulheres com mais de 25 anos). Caso alguma característica
seja atípica ou a paciente deseje, o tratamento cirúrgico encontra-se
indicado. Na Europa, tem havido uma tendência ao tratamento do FA com terapia
hormonal (progestogênios, tamoxifeno), porém os resultados ainda não foram
completamente avaliados.

Distúrbios
Cíclicos: Mastalgia e Nodularidade

O aumento pré-menstrual e a involução pós-menopausa do
tecido mamário, que ocorrem a cada ciclo, são comumente associados a
desconforto e nodularidade, de forma que são considerados dentro do espectro da
normalidade. A sensação dolorosa, associada à nodularidade, com duração
superior a uma semana do ciclo, diferencia a situação do desconforto
considerado normal. Enquanto não forem identificadas bases histológicas para
essas alterações, os estudos hormonais mostram que não são associadas a
doença, sendo demonstrado uma anormalidade fisiológica caracterizada por
liberação aumentada de prolactina pela hipófise. É provável que
alterações estromais e epiteliais súbitas, acompanhem variações
fisiológicas, nos casos mais graves de nodularidade e mastalgia cíclicas. Nos
momentos mais tardios do ciclo, pode ser demonstrado edema estromal ou lobular,
porém ainda não existem dados que correlacionem esses achados aos sintomas.

A nodularidade dolorosa, predominantemente na fase cíclica
da vida reprodutiva da mulher (20-35 anos), também pode mimetizar sintomas
observados mais tipicamente na fase involutiva da mama, especialmente os cistos
mamários. A mamografia ou a ultra-sonografia são necessários apenas nos casos
de nodularidade.

Distúrbios da
Involução: Cistos

Como o processo de involução da mama estende-se por mais de
20 anos de ciclos mensais de mitoses e apoptoses, não é surpresa que várias
aberrações possam se desenvolver nos diferentes componentes do tecido mamário
normal. Interessante notar que a incidência dessas alterações é semelhante
nas diversas etnias, com diferentes incidências de câncer de mama, apoiando a
visão de “alterações fisiológicas”, em contraste com a visão de
“alterações pré-cancerosas”.

O processo normal de involução do lóbulo depende da
presença continuada de estroma especializado ao redor do mesmo. Se o estroma
desaparece precocemente, os ácinos permanecem e podem formar microcistos,
criando o terreno para a formação de macrocistos, pela obstrução dos
dúctulos eferentes. Esse conceito de o macrocisto representar uma aberração
da involução, ao invés de uma doença, encaixa-se melhor com o fato de ser
bastante comum e também de que é freqüentemente múltiplo e subclínico. A
visão atual é de que todo macrocisto inicia-se com uma area de epitélio
apócrino, em uma unidade ductal lobular terminal. A secreção excessiva por
esse epitélio, associada ao efeito osmótico dessa secreção, leva a
dilatação progressiva dessas unidades, formando-se um microcisto. Se esse
microcisto aumenta de tamanho, forma-se um macrocisto. Os cistos ocorrem mais
comumente na metade e no final da vida reprodutiva, com maior freqüência após
os 35 anos, sendo o pico de incidência entre os 40 e 50 anos. Geralmente,
desaparecem após a menopausa, a não ser que a paciente faça uso de terapia de
reposição hormonal.

Os cistos macroscópicos são, usualmente, assintomáticos e
freqüentemente descobertos acidentalmente pela paciente, ao tocar sua mama. Em
alguns casos, podem ser causa de dor súbita, devido à distensão ou vazamento
de líquido para os tecidos circunvizinhos, causando irritação química. Não
existe relação com o ciclo menstrual, nem quanto à dor, nem quanto ao
tamanho. A descarga mamilar é incomum, mas, se encontrada, é típica de fluido
cístico. Ao exame, o cisto é notado como uma estrutura tensa, suave,
facilmente palpável contra a parede torácica e, até certo ponto, aderida ao
tecido mamário. Alguns cistos podem ser multilobulados, enquanto outros são
bem firmes e duros ou tão grandes que chegam a deslocar os ligamentos de Cooper
e produzir um aspecto semelhante à retração ou aderência à pele. Para o
diagnóstico, emprega-se a ultra-sonografia e a biopsia aspirativa.

Ao ultra-som, o cisto simples apresenta-se como estrutura de
paredes finas, sem ecos internos e com reforço posterior. No entanto, em alguns
casos, os cistos benignos não apresentam todas essas características. É
importante avaliar a parede do cisto com cuidado, em dois planos, para
identificação de possíveis papilomas intracísticos ou mesmo o carcinoma
papilar. Os cistos simples, com características típicas ao ultra-som, não
necessitam ser abordados com biopsia aspirativa, a não ser que seja
clinicamente indicada. Caso exista qualquer dúvida, a biopsia deve ser
realizada. A mamografia não está indicada para realização de diagnóstico de
cistos mamários. O tratamento dos cistos, se recorrentes, é conservador e
consiste em aspiração completa do fluido de seu interior, com o auxílio de
uma agulha fina. A massa deve desaparecer completamente e, caso isso não
ocorra, deve ser tratada como qualquer massa persistente. O exame citológico do
fluido só é indicado, se o mesmo for sanguinolento. Não existe nenhuma
justificativa, na literatura, para a realização de tratamento hormonal.

Adenomas

O adenoma é uma neoplasia epitelial pura da mama. Divide-se
em: tubular, de lactação, apócrino, ductal e pleomórfico. Excetuando-se os
tipos tubular e de lactação, os adenomas são lesões incomuns. Os adenomas
tubulares e de lactação ocorrem durante a vida reprodutiva da mulher. O
adenoma de lactação é a massa mamária mais prevalente durante a gestação e
o puerpério, apresentando-se como massa solitária ou múltipla, discreta,
palpável, móvel, tendendo a ser pequena (< 3cm). A lesão é bem
circunscrita e lobulada, sendo caracterizada por lóbulos hiperplásicos. Embora
esse tumor sofra involução espontânea, a remoção cirúrgica pode ser
necessária, devido ao efeito de massa que pode produzir e, nos casos em que a
lactação não é questão importante, pode ser empregada terapia medicamentosa
para eliminar o tumor. Essa lesão tende a não recorrer localmente, e não
possui potencial de malignização.

O adenoma tubular apresenta-se como massa firme e bem
circunscrita. Radiograficamente, assemelha-se ao FA não-calcificado.
Histologicamente, são estruturas tubulares ou acinares, bem regulares em
tamanho e formato. Foram descritas microcalcificações no interior de ácinos
dilatados.

Lipoma

Os lipomas são tumores benignos, geralmente solitários,
compostos por células adiposas maduras. Ocasionalmente, é difícil distinguir
o lipoma de outras condições clínicas, transformando-se em um desafio
diagnóstico. Clinicamente, apresenta-se como massa lobulada, macia e bem
circunscrita, geralmente indolor. A biopsia revela células adiposas com ou sem
células epiteliais normais. A mamografia e a ultra-sonografia demonstram
resultados negativos, a não ser que a lesão seja grande.

Se o diagnóstico clínico do lipoma for confirmado por
biopsia, e a mamografia e o ultra-som não demonstrarem características
suspeitas de malignidade, a paciente é acompanhada e reexaminada após seis
meses. No entanto, se o diagnóstico for incerto ou a lesão aumentar
rapidamente, o tumor deve ser removido cirurgicamente.

Referências
Bibliográficas


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FONTE: BOA SAÚDE

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