ARTIGOS MÉDICOS 13

ARTIGOS MÉDICOS

 

Qualidade de Vida em Oncologia: A fadiga crônica


Na Medicina temos uma grande preocupação com a manutenção de uma boa qualidade de vida para nossos pacientes. Em nossa área de atuação, o tratamento e estudo do câncer [Oncologia], a fadiga crônica é um sintoma que pode ocorrer em até 80% dos pacientes.

É importante enfatizar que esta fadiga é completamente diferente da sensação de cansaço normal e muitas vezes prazerosa, experimentada após a realização de um exercício físico moderado, como jogar uma partida de futebol com os amigos.

Quando perguntados, os pacientes freqüentemente a descrevem através de expressões como: "sinto uma fraqueza geral e dificuldade em me concentrar" ou "me sinto sempre exausto[a]", ou ainda, "minhas energias estão completamente esgotadas" , "tenho um cansaço nas pernas".

As causas da fadiga associada ao câncer são diversas e incluem: depressão, dor crônica, anemia, dificuldade em conciliar o sono, perda de massa muscular, infecções, perda de apetite, distúrbios metabólicos e ainda efeitos colaterais de alguns agentes quimioterápicos ou imunoterapia.

Quando não avaliada e tratada de forma conveniente a fadiga pode causar uma importante diminuição da qualidade de vida do paciente com câncer. Dessa forma, é fundamental que o médico oncologista tome a iniciativa de conversar com o paciente e seus familiares sobre esse sintoma, discutindo as opções para seu tratamento. Nessa situação, diversas medidas relativamente simples podem ser instituídas.

Medidas contra a fadiga relacionada ao câncer:

– Diagnosticar e tratar a depressão;
– Avaliar e, eventualmente, corrigir a anemia;
– Reconhecer e tratar da forma mais completa possível, sintomas como dor, náusea, insônia e falta-de-ar;
– Incentivar a prática de exercício físico leve;
– Avaliar a utilização de medicações estimulantes do apetite e psico-estimulantes;
– Incentivar o uso de métodos de relaxamento, tais como massagens e atividades que o paciente considerar prazerosas;
– Recomendar o convívio e a companhia de amigos alegres e divertidos.

www.oncosinos.com.br
 
Dr. A. Fabiano Ferreira Filho, PhD
Oncologista Clínico da ONCOSINO

 

 

Relação médico-paciente em Oncologia


O exercício da Medicina traz um importante desafio no estabelecimento de uma adequada relação entre o médico e o paciente. Na Oncologia, essa situação é bastante evidenciada diante da gravidade do diagnóstico, potencializada pelas inseguranças, incertezas e mitos que cercam a doença câncer.

O diagnóstico de uma neoplasia maligna é sempre preocupante e significa a necessidade de cuidados especializados, muito freqüentemente demandando possíveis mutilações ou longos períodos de tratamento, com uma diversidade de possíveis complicações de intensidade variável.

A relação médico-paciente é decisiva nos resultados do tratamento, uma vez que o objetivo deste é sempre que possível a cura e a melhor qualidade de vida para o paciente.

Esse vínculo entre o profissional da saúde e o paciente necessita de muita honestidade e empatia, franqueza e humanidade, respeito e compreensão, além dos quesitos técnicos e éticos de cada situação.

A suspeição da presença de uma neoplasia maligna precisa ser abordada com cautela pelo médico, ao informar sobre suas hipóteses diagnósticas. Nem sempre o paciente estará apto a discutir tecnicamente sobre as probabilidades e conseqüências desse diagnóstico. O médico deverá buscar informações sobre a percepção que o paciente possui sobre a doença e como essa possibilidade repercutirá em seu equilíbrio. O mesmo se aplica à revelação de um diagnóstico de câncer.

Embora o paciente tenha o direito de saber seu diagnóstico, a forma como essa informação será revelada não pode ser nociva ao seu estado geral, com repercussão em seu possível tratamento. (Código de Ética Médica, Art. 59 – É vedado ao médico deixar de informar ao paciente o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e objetivos do tratamento, salvo quando a comunicação direta ao mesmo possa provocar-lhe dano, devendo, nesse caso, a comunicação ser feita ao seu responsável legal). Por essa razão, deverá o médico compreender a situação do paciente, buscando a melhor forma de informar o diagnóstico e instituir a terapêutica.

Mesmo que o diagnóstico de câncer sempre signifique gravidade, essa não deverá ser exagerada ou enfatizada visando impressionar o paciente. Muitos dos medos e mitos existentes são decorrência de abusos ou da falta de informação pelos próprios médicos. Sabe-se que a grande maioria dos casos de câncer pode ser curada, se diagnosticada e tratada adequadamente. O Código de Ética Médica, em seu artigo Art. 60 é bem claro: “É vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico, ou complicar a terapêutica, ou exceder-se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros procedimentos médicos”.

Uma situação presente no cotidiano da Oncologia se refere à informação da perspectiva de vida ou ao prognóstico. Os dados existentes sobre tempo de sobrevida ou prognóstico são epidemiológicos e se referem a populações específicas. É impossível individualizar e informar com precisão qual o tempo restante de vida para um paciente. Estimativas como “seis meses de vida”, “três anos”, “sete semanas” são especulações ou meros exercícios de adivinhação e devem ser abolidos da prática médica. Cada paciente apresentará respostas variáveis, com reações individualizadas e, muitas vezes, inesperadas. Loprinzi e colegas abordam essa questão de forma brilhante, simulando uma consulta em que o paciente pergunta quanto tempo ainda lhe resta de vida. A situação foi proposta a vários profissionais renomados e a discussão foi bastante rica, mostrando a importância de se estabelecer uma boa relação médico-paciente, que permita abordar temas fortes como a morte e as complicações da doença com franqueza, mas humanidade e empatia. Schapira e colegas realizaram a mesma discussão, com resultados semelhantes.

A questão do paciente grave, com poucas perspectivas de melhora ou possibilidades praticamente nulas de cura também causa discussão e gera controvérsias. A expressão "estado terminal" é utilizada muito freqüentemente para pacientes cuja expectativa de sobrevida não ultrapasse seis meses. No entanto, estimativas de sobrevida são geralmente equivocadas e sujeitas a uma ampla margem de erro. Por esta razão, definir categoricamente que determinado paciente está em "estado terminal" é uma atitude considerada, por alguns autores, inadequada e pejorativa, como discutido por Lynn, em 1985. Quem seriam os pacientes terminais? Aqueles que estão morrendo por falência progressiva de órgãos vitais. Mas a duração dessa fase pode ser breve (horas, dias ou semanas), demorada (meses) ou mesmo indeterminada. Delicada e discutível, portanto, a definição de um quadro terminal em um paciente que exerce suas atividades cotidianas apesar de portador de câncer com poucas perspectivas de tratamento curativo.

É desumano e tecnicamente inaceitável informar aos pacientes sobre a inexistência de chances de tratamento ou cura. Se o objetivo principal de qualquer tratamento médico é o restabelecimento de um estado de bem estar e equilíbrio, fica evidente a impropriedade em uma conduta castradora como essa. O médico deverá empregar seus conhecimentos técnicos inclusive nessa situação, em que os tratamentos radicais (curativos) já não estão indicados. Para essas situações, existe o manejo paliativo (sintomático) em que se prioriza a qualidade de vida tratando as manifestações da doença, minimizando o sofrimento de um paciente grave.

A qualidade de vida deve ser um dos principais indicadores avaliados durante todo o tratamento oncológico. Essa avaliação é realizada em caráter permanente e contínuo, pela equipe de profissionais de saúde, paciente, familiares e todas as pessoas envolvidas no convívio com o paciente. Existem questionários que permitem quantificar alguns aspectos de qualidade de vida relacionados à doença com uma visão geral ou específica sobre algum tipo de topografia tumoral (por exemplo, tumores de cabeça e pescoço, tumores ginecológicos ou urológicos) tratamento (por exemplo, relacionados à quimioterapia, radioterapia ou cirurgia) ou item (exemplos: sexualidade, atividade laboral, convívio social, dor, resistência à fadiga). A avaliação da qualidade de vida influenciará na avaliação da resposta ao tratamento, sua manutenção ou mesmo sua suspensão ou troca.

A indicação e decisão do tratamento é outra variável que está intimamente ligada a uma boa relação médico-paciente. A necessidade de intervenções, muitas vezes mutilantes ou com significativo risco de vida, precisa ser manejada com transparência e isenção. Existem doenças que respondem, de forma equivalente, às diversas modalidades de tratamento em oncologia (radioterapia, cirurgia, quimioterapia). Nessas situações, deverá o médico expor os riscos e benefícios de cada uma delas. Em outras neoplasias malignas, as indicações podem estar relacionadas a uma ou duas modalidades. A decisão deverá ser fundamentada em uma discussão com o paciente sobre as vantagens e desvantagens de cada uma delas. A imposição do tratamento de forma tendenciosa por parte do médico poderá ocasionar uma baixa aderência ao tratamento ou uma menor tolerância aos efeitos adversos decorrentes da terapêutica instituída, prejudicando os resultados. Diante da possibilidade de mutilações causadas pelo tratamento da doença, é imperativo ao médico que apresente as alternativas de reabilitação e os índices de adequação e adaptação à nova situação.

Orientar o paciente, já no momento de proposição do tratamento, sobre os efeitos colaterais possíveis e as formas de maneja-las, costuma minimizar a insegurança e a ansiedade dos pacientes. Isso permite uma melhor avaliação das complicações do tratamento, manejos mais efetivos e em situações mais precoces. Além disso, reforça o vínculo entre médico e paciente. Apesar disso, muitos profissionais ainda são reticentes quanto à essa orientação por argumentarem que isso prejudicaria a adesão do paciente ao tratamento. As observações e a literatura científica mostram que essa preocupação não se justifica e que os melhores resultados são obtidos com a prática do esclarecimento e orientação.

Tratamentos experimentais ou alternativos, quando oferecidos, devem respeitar questões legais e éticas. O paciente precisa ser esclarecido sobre o caráter experimental ou não convencional do tratamento e não deverá, em momento algum, ser pressionado ou coagido a ingressar em protocolos de estudo. Essa observação precisa ser respeitada, uma vez que a vulnerabilidade imposta pela doença pode influenciar na decisão de participar do experimento. Impor o tratamento, exagerar no mau prognóstico, oferecer o tratamento experimental como a única alternativa ou condicionar os cuidados ao ingresso no protocolo de pesquisa são condutas condenáveis e ferem diversas legislações, inclusive internacionais, e o próprio Código de Ética Médica.

Em Oncologia, além da relação médico-paciente, são freqüentes as situações em que diversos profissionais estarão envolvidos no tratamento: os tratamentos multidisciplinares. Nesses casos, é também imprescindível a boa relação entre todos os profissionais, uma vez que as divergências ou posturas contraditórias repercutirão negativamente em todo o tratamento. É imperativo que as equipes atuem em sintonia e respeitem as individualidades de cada atuação. A informação deve ser constantemente revista entre todos os profissionais que atuam no tratamento do paciente. Essa postura otimiza o conhecimento do paciente e o acompanhamento da resposta observada. O registro da informação em prontuário, além de uma exigência legal e ética, é decisivo nesse compartilhamento de informações.

Tratar um paciente com câncer significa muito mais do que ser um técnico combatendo uma doença orgânica. Significa atuar em um nível de complexidade muito alto, valorizando todas as informações disponíveis, buscando preservar a vida com qualidade.

Os pacientes oncológicos necessitam, em sua maioria, de um suporte que vai muito além das medicações e cirurgias. Perceber essas necessidades e colaborar com as mudanças que irão decidir um novo rumo e uma nova vida para esses pacientes é o grande desafio para todos os profissionais engajados nessa causa.
Leituras sugeridas:

Mario Henrique Osanai
Médico graduado pela Faculdade de Medicina da UFRGS (1989). Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia pela FFFCMPA (1990-1992). Especialização em Oncologia, com ênfase em Cirurgia Geral Oncológica, pela FFFCMPA (1992-1995).. Especialização em Administração Hospitalar pela PUCRS (1996). Mestrando em Cirurgia pela UFRGS (2001-2004).

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