Reconstrução Mamária

Reconstrução com tecido autólogo

Muitas mulheres preferem a reconstrução com tecido autólogo, devido às controvérsias a respeito do implante de próteses de silicone. Na avaliação inicial, devem ser pesquisados aspectos como tabagismo, diabetes, hipertensão, cirurgias abdominais prévias, dissecção axilar e radioterapia prévias. O exame físico deve ser minucioso, com avaliação do panículo adiposo abdominal, da presença de obesidade, cicatrizes, tamanho e forma da mama contralateral. Além disso, é de extrema importância a avaliação global de aspectos sociais da paciente, abordando possível emprego fora de casa, número de filhos e sua idade, entre outros.

Muitas vezes, as pacientes submetidas à reconstrução com tecido autólogo apresentam grandes déficits de tecidos moles ou alterações de pele da parede torácica, que contra-indicam o implante de próteses.

Com o desenvolvimento e aprimoramento das técnicas de retalhos miocutâneos e de transplante microcirúrgico de tecidos, os resultados da reconstrução com tecido autólogo melhoraram bastante. Os retalhos são formados mantendo-se um pedículo contendo vasos, que vão nutrir o tecido transplantado. Esses procedimentos levam a resultados mais naturais, quanto à aparência e ao toque, sendo bem adequados em casos de mamas contralaterais grandes e com ptose.

O procedimento mais comumente realizado é o retalho miocutâneo transverso abdominal (TRAM). Geralmente, as pacientes optam por esse método porque, além de seus efeitos reconstrutores da mama, favorece um melhor contorno do abdome. Quando unilateral, fornece resultados estéticos superiores, sendo capaz de garantir uma mama mais macia e ptótica, mimetizando a contralateral. Assim como os outros procedimentos de reconstrução, o retalho TRAM requer um segundo procedimento, para reconstrução do mamilo/aréola. No entanto, o procedimento inicial pode ser realizado no mesmo tempo operatório que a mastectomia.

Embora o retalho TRAM seja considerado um procedimento seguro e confiável, as pacientes devem ser selecionadas adequadamente, para reduzir o risco de complicações. Obesidade, tabagismo, radioterapia prévia e outras co-morbidades são fatores que aumentam o risco de complicações. As complicações mais comuns são: perda do retalho, necrose do tecido adiposo, morbidade do local doador e infecção. Os resultados a longo prazo são bons, com taxas de aceitação entre 96% e 94%, após dois e cinco anos, respectivamente. A taxa de ocorrência de hérnia é de 9% e de necrose gordurosa de 14%.

Outro retalho que pode ser empregado é o retalho musculocutâneo do músculo grande dorsal (RMGD). Sua realização reduziu drasticamente após a introdução do retalho TRAM. O RMGD fornece boa cobertura cutânea e muscular, porém o volume alcançado é pequeno, de forma que algumas vezes é associado a implante de prótese mamária, quando a paciente aceita. Outro problema com esse tipo de retalho é a cicatriz do local doador, que pode não ser ocultada pela vestimenta da paciente. Esse retalho pode ser empregado em reconstruções parciais, nas pacientes submetidas a mastectomia parcial, com ou sem radioterapia adjuvante. Nesses casos, geralmente não é necessário o emprego de prótese. Outra situação na qual o RMGD pode ser útil é quando se necessita de reconstrução bilateral, já que se associa a menor morbidade do sítio doador. As complicações mais comuns são infecção, deiscência de sutura e hemorragia.

Reconstrução com implante de prótese

Desde a sua introdução, em 1964, as próteses mamárias sofreram vários refinamentos, embora mantenham como componente básico o envoltório de silicone. Esse envoltório pode ser preenchido por silicone, salina ou uma mistura dos dois; podendo ser lisas ou texturizadas, sendo que a ocorrência de contratura capsular é menor com esse último tipo.

Esse tipo de reconstrução apresenta como vantagem a simplicidade técnica, o uso de tecido adjacente para cobertura, ausência de morbidade em local doador, tempo operatório reduzido e menor tempo de recuperação pós-operatória. As pacientes que apresentam melhor indicação para o procedimento são aquelas com ptose mamária mínima, volume mamário moderado (até 500g) e com tecido em quantidade adequada para cobertura. O implante pode ser feito subcutâneo ou submuscular, sendo que esse último leva a melhores resultados.

A reconstrução pode ser realizada em um único estádio, especialmente em mulheres com mamas pequenas e arredondadas, com ptose ausente ou mínima. Nesses casos, a reconstrução é realizada imediatamente após a mastectomia. O procedimento é realizado com maior facilidade em pacientes com aumento mamário prévio, já que os tecidos de cobertura já se encontram expandidos, e a mama contralateral apresenta tamanho mais compatível com o implante da reconstrução. Porém, a reconstrução em único estádio é realizada menos comumente, porque a reconstrução com implante em dois estádios e o uso de retalhos de tecido autólogo garantem melhores resultados.

O outro procedimento seria o implante de prótese expansível, no qual uma prótese parcialmente preenchida é implantada durante uma primeira abordagem cirúrgica. Posteriormente, a paciente é submetida a insuflações, em nível ambulatorial, o que permite um melhor ajuste do tamanho desejado. Caso a mama contralateral apresente ptose importante, a prótese pode ser superinsuflada, permitindo a expansão da pele e subcutâneo, sendo então desinsuflada, fornecendo a essa mama um aspecto de ptose comparável ao da outra mama. Desvantagens desse procedimento seriam a necessidade de nova intervenção para retirada da porta de insuflação, a alta incidência de disfunção da válvula, além dos riscos de ruptura e infecção.

Em grande parte das pacientes que serão submetidas a reconstrução mamária, a escassez de pele e subcutâneo impede o implante imediato da prótese. Nesses casos, recomenda-se uma abordagem em dois estádios, no qual inicialmente é implantado um expansor de silicone, que é preenchido com salina, permitindo o aumento do tecido de cobertura. Esse expansor é colocado logo abaixo do músculo peitoral. Os expansores mais modernos apresentam formatos anatômicos, que permitem a expansão preferencial do pólo inferior da mama. O implante definitivo é colocado após um período que varia entre três e seis meses. As melhores candidatas a esse procedimento são as mulheres com mamas pequenas, com pouca ptose.

Devido à ocorrência de complicações associadas à radioterapia adjuvante, nas mulheres com prótese mamária, recomenda-se que o procedimento de reconstrução seja realizado após o tratamento radioterápico.

Reconstrução do mamilo/aréola

A reconstrução do mamilo é o último procedimento realizado, podendo ser realizado a qualquer momento. A simetria entre as duas mamas deve ser satisfatória antes da reconstrução do mamilo, e a mulher deve-se mostrar satisfeita com os resultados. O mamilo é reconstruído com o uso de retalhos provenientes de tecidos vizinhos, podendo ser empregado um enxerto de mamilo, nos casos em que o mamilo contralateral apresenta tamanho suficiente. A aréola pode ser reconstruída com o emprego de enxerto cutâneo, com enxerto da aréola contralateral ou por tatuagem. A tatuagem também pode ser realizada nos enxertos cutâneos, em uma fase mais tardia.

Mama contralateral

A mama contralateral geralmente merece algum tipo de abordagem, para manutenção da simetria. Essa abordagem pode ser realizada inicialmente ou mais tardiamente, no curso do processo de reconstrução. Os procedimentos que podem ser empregados são: mastopexia, mamoplastia redutora e de aumento, ou uma combinação de procedimentos.

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Copyright © 2006 Bibliomed, Inc. 12 de Setembro de 2006

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