CÂNCER-DE-MAMA E GRAVIDEZ-1

LINFONODO SENTINELA DURANTE A GRAVIDEZ

 

O estádio zero inclui o carcinoma in-situ, intraductal ou lobular, (CIS) e a doença de Paget do mamilo, com risco de metástase axilar insignificante, entre zero e um por cento. No estádio I, o tumor apresenta menos de dois cm em seu maior eixo e os linfonodos estão clinicamente livres.

 

A identificação do linfonodo sentinela envolve a utilização azul patente ou tecnécio radiativo (99mTc) seguido pela cintilografia mamária. Não temos experiência com linfocintilografia mamária ou gama probe durante a gravidez. Entretanto, alguns autores têm relatado a utilização dessa técnica durante a gravidez, sem resultados adversos para o feto.

 

A radioatividade detectada na bexiga urinária seria de 0.11 mGy na mulher não-grávida. Considerando a hemodiluição progressiva, característica fisiológica da gravidez, a radioatividade atingindo o feto seria de 0.08 mGy no final do 1º trimestre e 0.03 mGy entre o 6º e o 9º mês de gestação [23].

 

As doses absorvidas pelo feto estão abaixo daquelas consideradas preocupantes. A análise dos riscos e benefícios da linfocintilografia mamária deve ser avaliada com critério [23].

 

As gestantes com câncer de mama devem ser informadas dessa possibilidade como estratégia no tratamento e conhecer os riscos potenciais da radiação. Nas condições atuais de conhecimento, considera-se desprezível exposição inferior a 1 mGy.

 

No estádio I, durante o 1o e 2o trimestre, realizamos a mastectomia simples com linfadenectomia nível I e II, com a possibilidade de uso do expansor de tecidos ou reconstrução com retalho miocutâneo do músculo grande dorsal, a critério do mastologista, do cirurgião plástico e da paciente.

 

O tratamento conservador, restrito ao 3o trimestre, inclui a excisão ampla do tumor, com margem de segurança mínima de um cm e linfadenectomia axilar nível I e II ou linfonodo sentinela em todas as pacientes com diagnóstico de carcinoma invasivo.

 

TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA NA GESTAÇÃO

 

Tratamento conservador:

          Desejo da paciente ou recusa a tratamento radical.

          Tumor menor do que 2 cm.

          Possibilidade de radioterapia complementar (3º trimestre).

          Margens livres: maior do que 1 cm.

          Proporção de volume entre tumor e mama menor do que 1:5, permitindo exérese do adequada de tecidos e resultado estético adequado.

 

A presença de fatores de mau prognóstico (tumor agressivo), o retardo na radioterapia ou hormonioterapia envolvem alta probabilidade de recidiva local e contra-indicam a cirurgia conservadora, em qualquer fase da gravidez. As margens inferiores a um mm, os tumores de diâmetro superior a cinco centímetros, multifocais ou indiferenciados (G3), a presença de comedonecrose ou a mama pequena em relação ao tumor também contra-indicar o tratamento conservador.

 

CONTRA-INDICAÇÕES DE CIRURGIA CONSERVADORA

          Retardo na radioterapia:

1º e 2º trimestre da gravidez

Diagnóstico prévio de colagenoses

Uso de imunossupressor

          Mama pequena em relação ao tumor

          Tumor multicêntrico – G3 – comedonecrose – margem exígua

          Radioterapia prévia da mama

          Invasão linfática ou vascular extensa

          Linfonodo axilar comprometido (N3) – Metástases à distância

A correção estética mediante colocação de dispositivos para expansão dos tecidos, apesar de maior risco de infecção ou a reconstrução em segundo tempo, devem ser consideradas.

 

A mastectomia simples com uso do expansor pode representar possibilidade de melhor resultado estético subseqüente. O tratamento radical obedece aos mesmos parâmetros da paciente não grávida, acrescentando-se as contra-indicações de cirurgia conservadora durante a gravidez. 

 

TRATAMENTO RADICAL DO CÂNCER DE MAMA DURANTE A GRAVIDEZ

 

Tratamento radical:

          Qualquer estádio:

1º trimestre: colagenoses – imunossupressão

          2º e 3º trimestre:

Tumores maiores do que 2 cm

Mastectomia com reconstrução ou colocação de expansor

Recusa ou contra-indicação de quimioterapia adjuvante ou radioterapia complementar

 

QUIMIOTERAPIA DURANTE A GRAVIDEZ

 

O período de organogênese, entre duas a oito semanas de gestação, representa o maior risco para malformações congênitas e lesão orgânica. A quimioterapia atua pela inibição da divisão celular. O principal efeito durante o período pré-implantação, da concepção até 10 a 14 dias de gestação, é o aborto espontâneo [14].

 

Todos os quimioterápicos utilizados no tratamento do câncer de mama são considerados como categoria D, caracterizando contra-indicação da quimioterapia no 1o trimestre da gravidez. Sua utilização posterior envolve consenso entre a paciente, familiares, obstetra, oncologista e o neonatologista, avaliando-se continuamente os riscos e benefícios materno e fetal.

 

Apesar desse efeito teratogênico no primeiro trimestre, diversos relatos demonstram perfil surpreendentemente seguro no terceiro trimestre, demonstrando-se que esses recém-nascidos expostos à quimioterapia intra-útero não apresentam anormalidades ao nascimento [25].

 

Entretanto, preservando-se o tratamento oncológico adequado, as pacientes com linfonodo positivo ou tumor maior do que 1 cm deveriam submeter-se à quimioterapia adjuvante a partir do 2º trimestre da gravidez.

 

Os recém-nascidos das gestantes submetidas à quimioterapia apresentam maior incidência de prematuridade, baixo peso e crescimento intra-uterino retardado, sem efeitos adversos detectados na infância ou adolescência.

 

A quimioterapia representa recurso terapêutico adjuvante a partir do 2º trimestre, em tumores com maior diâmetro superior a 1 cm em mama pequena, linfonodos comprometidos, tumores indiferenciados (G3), ausência de receptores de estrogênio, presença de outros fatores caracterizando mau prognóstico ou na recidiva local. Nessas condições, a quimioterapia neo-adjuvante seria indispensável a partir do segundo trimestre.

 

QUIMIOTERAPIA NEO-ADJUVANTE: INDICAÇÕES DURANTE A GRAVIDEZ

          Após o 2o trimestre

          Tumores localmente avançados

          Relação entre o tamanho da mama/tumor inadequada

          Tumor multicêntrico – G3 – comedonecrose

          Axila comprometida (N3)

          Recidiva local após cirurgia conservadora

          Outros fatores de mau prognóstico pelos marcadores imuno-histoquímicos.

 

Ponderar os riscos de teratogênese e a influência no desenvolvimento fetal subseqüente, aventando-se a possibilidade de restrição do crescimento fetal, oligoâmnio, parto prematuro, óbito intra-útero, neutropenia, morte neonatal ou perinatal, disfunção gonádica e neoplasia futura nesses recém-nascidos.

 

No estádio III, em presença de T4 (tumor com extensão à parede torácica ou edema, ulceração da pele), carcinoma inflamatório (T4d), linfonodos coalescentes ou fixos (N2) ou estádio IV (metástases à distância), a quimioterapia apresenta-se como opção terapêutica adequada, prolongando-se no pós-parto até condições de cirurgia radical e radioterapia.

 

O acompanhamento obstétrico e oncológico têm como objetivos, antecipar manifestações clínicas da insuficiência placentária, restrição ao crescimento fetal, e a fatalidade do óbito intra-útero, otimizando a interrupção da gravidez com morbidade materna e fetal reduzidas. 

 

Faz parte do pré-natal oncológico, orientação para tratamento dentário, higiene oral, tratamento de infecções e da neutropenia, com rigoroso controle do peso materno e curvo de crescimento fetal.

 

Programa-se ultra-sonografia morfológica no primeiro e segundo trimestres, ultra-sonografia obstétrica mensal e avaliação da vitalidade fetal mediante perfil biofísico e dopplervelocimetria a partir da 28ª semana da gestação.

 

As modificações fisiológicas da gravidez, principalmente o aumento do volume sangüíneo, a redução na concentração de albumina, intensificação da atividade renal e do fígado alteram o metabolismo dos quimioterápicos.

 

As drogas mais utilizadas são a ciclofosfamida e a doxorrubicina, isoladamente ou preferencialmente associadas, administradas a intervalos de 21 a 28 dias, em três ou máximo de quatro ciclos durante a gravidez [24, 25].

 

Em consonância com dados da literatura, não temos observado comprometimento fetal e a sobrevida livre de doença, no mesmo estádio, parece semelhante ao das pacientes não-grávidas.

 

A redução dos leucócitos (células de defesa) exigem análise criteriosa das condições clínica materna e fetal, precavendo-se da interrupção intempestiva da gravidez e conseqüente morbidade materna e mortalidade neonatal. A queda dos neutrófilos na gestante deve ser corrigida com a filgrastima até aumento do número de células.

 

Preconizamos realização do último ciclo de quimioterapia três ou quatro semanas antes da data prevista para o parto, garantindo-se o metabolismo placentário das drogas e reduzindo sua transferência para os rins ou fígado do feto, atenuando os riscos de queda dos leucócitos do recém-nascido.

 

O retardo no tratamento cirúrgico, em vigência de quimioterapia, permite prolongar-se a gestação até a maturidade fetal e postergando-se o tratamento cirúrgico para o período pós-parto, exceto em caso de tumores extensos, sem resposta à quimioterapia.

 

A amamentação esta formalmente contra-indicada em vigência de quimioterapia, preconizando-se a inibição precoce e eficaz com bromoergocriptina (2,5 mg) ou lisurida (0,2 mg), duas a três vezes ao dia, após alimentação durante 10 a 14 dias, conforme tolerância e eficiência.  Como opção, a cabergolina, com duas doses semanais de 0,25 mg até observar-se resposta terapêutica adequada, entre duas a quatro semanas.

 

Nos estádios III e IV, em pacientes com idade superior a 40 anos ou portadoras dos genes mutantes BRCA1 ou BRCA2, considerar parto cesárea na maturidade fetal, seguindo-se de imediata retirada dos ovários e do corpo uterino abreviando o puerpério, efetivando-se a hormonioterapia ablativa (retirando a fonte de hormônios) e reduzindo as doenças do útero pelo tratamento posterior com tamoxifeno [26].

 

RADIOTERAPIA

 

O tratamento padrão de 50 Gy expõe o feto à irradiação entre 10 e 200 cGy. A exposição a partir de 5 cGy incorre na morte do embrião, indução de malformações congênitas grosseiras durante a organogênese (15º e 50º dias), microcefalia, anomalias oculares e restrição ao crescimento fetal além de retardo mental e aumento na incidência do câncer de tireóide ou leucemia na infância e adolescência. Indicando-se cirurgias conservadoras, a radioterapia complementar deve ser realizada após o parto.

 

FATORES DE PROGNÓSTICO

 

O carcinoma ductal apresenta-se em 75 a 90% das pacientes com diagnóstico de câncer de mama na gravidez, percentual semelhante à mulher não grávida. A presença de metástase nos linfonodos representa o fator prognóstico mais importante para determinar o risco de recidiva local, metástases à distância e sobrevida.  

 

Na gravidez, os receptores podem estar ocupados pelos hormônios endógenos e os métodos atuais não diferenciam essa situação, sendo freqüentemente considerados negativos. Diversos autores demonstram maior prevalência de tumores com receptor de estrógeno e receptor de progesterona negativo. Poucos estudos avaliaram a expressão do HER2/neu durante a gravidez.

 

O estudo anatomopatológico, o tamanho do tumor, metástases para linfonodos, tipo histológico, grau nuclear e histológico, índice mitótico, angiogênese, invasão perineural, presença de comedonecrose, receptores de estrógeno, progesterona, c-erbB-2, Ki67, HER 2/neu e gene oncossupressor p53, possibilitariam adequação terapêutica e avaliação do prognóstico [26].

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

 

A maior incidência do diagnóstico de câncer durante a gravidez, coincide com o aumento de gestantes com idade superior a 35 anos. O retardo no diagnóstico e conseqüente pior prognóstico relaciona-se ao rastreamento inadequado antes da concepção e ausência de propedêutica apropriada na 1ª consulta de pré-natal.

 

As alterações gravídicas fisiológicas dificultam o exame físico e a interpretação dos exames complementares; confundem e retardam o diagnóstico e o tratamento do câncer durante a gravidez. 

 

O rastreamento do câncer deveria ser realizado antes da concepção, considerando-se os fatores de risco para ocorrência das neoplasias, faixa etária, antecedentes pessoais e familiares, valorizando-se os sinais e sintomas, aplicando-se a propedêutica necessária para diagnóstico antes da gravidez.

 

Entretanto, a evolução clínica dos tumores malignos, diante de parâmetros epidemiológicos equivalentes, parece semelhante aos casos não relacionados à gravidez.

 

O estado pré-menopausal, a presença de linfonodos comprometidos, a elevada prevalência dos tumores indiferenciados, a presença de receptores hormonais e fatores independentes de mau prognóstico, associado ao retardo no diagnóstico ou tratamento, contribuem para um prognóstico desastroso dos casos diagnosticados durante a gravidez e tratados inadequadamente.

 

Não havendo a possibilidade do diagnóstico pré-concepção, a identificação de fatores de risco, o exame físico minucioso no primeiro trimestre e a propedêutica complementar criteriosa, representa recursos essenciais para agilizar o diagnóstico do câncer associado à gravidez.

 

Os exames complementares devem ser realizados por profissionais experientes. A ultra-sonografia complementa o exame clínico, colabora para a triagem das pacientes com alto risco, otimizando procedimentos diagnósticos como a punção aspirativa com agulha fina ou biópsia de fragmentos (core-biopsy ou mamotomia), possibilitando obtenção e material adequado ao estudo citológico ou exame anatomopatológico.

 

O tratamento mantém analogia ao preconizado para as pacientes não grávidas, retardando-se a quimioterapia para o segundo trimestre e adiando-se a radioterapia para o pós-parto. O prognóstico seria semelhante ao das pacientes não grávidas, nas mesmas condições de estádio e idade, principalmente se os linfonodos são negativos.

 

A quimioterapia é relativamente segura a partir do 2º trimestre, principalmente após a 20ª semana com efeitos a longo prazo não ainda totalmente reconhecidos. Nos casos avançados a quimioterapia neo-adjuvante deve ser considerada.

 

A utilização da linfocintilografia e linfonodo sentinela durante a gravidez merece maiores estudos e pode ser útil para o câncer de mama a partir do 2º trimestre da gravidez.

 

Como regra geral, atendendo-se os preceitos de se oferecer as melhores possibilidades de diagnóstico e tratamento a todas as pacientes, os serviços carentes de recursos para o correto estadiamento, tratamento cirúrgico, oncológico, radioterápico e neonatal, deveriam encaminhar essas pacientes para Centros de Referência especializados, com equipe multidisciplinar para redução da morbidade e mortalidade materno e fetal.

 

 

 

Waldemir Washington Rezende

 

Médico Assistente responsável pelo Setor de Ginecopatias e Cirurgia Oncológica em Obstetrícia, da Divisão de Obstetrícia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC-FMUSP).

 

 

Referências

 

1.         Shivers SA, Miller DS. Preinvasive and invasive breast breast and cervical cancer prior to or during pregnancy. Clin Perinatol 1997; 369-74.

2.         Shahin MS, Puscheck E. Reproductive sequelae of cancer treatment. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 423-28.

3.         Veenstra van Nieuwenhoven AL, Heineman MJ, Faas MM. The immunology of successful pregnancy. Hum Reprod Update 2003; 347–357.

4.         Bouman A, Heineman MJ, Faas MM. Sex hormones and the immune response in humans Hum Reprod Update 2005; 411-23.

5.         Jaffe RB. Importance of angiogenesis in reproductive physiology. Seminars Perinatol. 2000; 79-81.

6.         Reynolds LP, Grazul-Bilska AT, Redmer DA. Angiogenesis in the female reproductive organs Int J Exp Pathol, 2002; 151–163.

7.         Carmeliet P. Angiogenesis in life, disease and medicine Nature, 2005; 932-36.

8.         Veenstra van Nieuwenhoven, A L, Heineman, M J, Faas, MM. The immunology of successful pregnancy [Reviews] Hum Reprod Update 2003: 347-357.

9.         Rasila KK, Burger RA, Smith H, Lee F C, Verschraegen C. Angiogenesis in gynecological oncology. Int J Gynecol Cancer 2005; 710-26.

10.       IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2004 e 2005.

11.       INCA. Instituto Nacional do Câncer, Ministério da Saúde.

12.       Shah E, Saunders C. Breast Cancer and pregnancy in Cancer and pregnancy. Eds Barnea, E.R.; Jauniaux, E, Schwartz, PE. Springer-Verlag, London, Great Britain 1th edition 2001, p.21-32.

13.       Falkenberry SS Cancer in pregnancy Surg Oncol Clin N Am. 1998; 375-97.

14.       Woo, Junda C. MD; Yu, Taechin MD; Hurd, Thelma C. MD, Breast Cancer in Pregnancy: A Literature Review, Archives on Surgery 2003; 91-8.

15.       Henson DE, Tarone RE. Involution and the etiology of breast cancer. Cancer 1994; (Suppl), 424-9.

16.       Spicer DV, Ursin G, Parisky YR et al. Changes in mammographic densities induced by a hormonal contraceptive designed to reduce breast cancer risk. J Natl Cancer Inst 1994; 431-6.

17.       Dequanter D, Hertens D, Veys I, Nogaret JM. Breast cancer and pregnancy. Review of the literature] Gynecol Obstet Fertil 2001; 9-14.

18.       Rezende WW, Zugaib M. Câncer de Mama e Gestação in Peixoto,S.  Pré-Natal, S. 3ª edição, São Paulo: Editora Roca; 2004, p. 927-935.

19.       Nicklas A, Baker M. Imaging strategies in pregnant cancer patients. Semin Oncol 2000; 623-32.

20.       Boice JD Jr; Miller RW Childhood and adult cancer after intrauterine exposure to ionizing radiation.  Teratology 1999; 227-33.

21.       Garel C, Brisse H, Sebag G, Elmaleh M, Oury J, Hassan M. Magnetic resonance imaging of the fetus. Pediatr Radiol 1998; 201-11.Pathak DR; Osuch JR; He J  Breast carcinoma etiology: current knowledge and new insights into   the effects of reproductive and hormonal risk factors in black and white populations Cancer 2000; (Suppl), 1230-8.

22.       Paganelli, G.; Ferrari, M. Cremonesi, M. Gentilini, O.; Trifirò, G. Optimised lymphoscintigraphy in pregnant patients with breast cancer is safe[Letter]. The European Society for Medical Oncology 2005; 674-75.

23.       Buekers TE; Lallas TA Chemotherapy in pregnancy Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 323-9.

24.       Berry D, Theriault R, Holmes F, et al. Management of breast cancer during pregnancy using a standardized protocol. J Clin Oncol 1999; 855-61.

25.       Calderon-Margalit R, Paltiel O: Prevention of breast cancer in women who carry BRCA1 or BRCA2 mutations: A critical review of the literature. Int J Cancer 2004; 357-364.

26.       Winer, E. P.; Morrow, M; Osborne, C. K.; Harris, J. R. Malignant tumour of the breast, in DeVita, V. T., Cancer principles e practice of oncology ; 6th  edition, Lippincott Williams & Wilkins 2001. p.1651-1717.

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