CÂNCER-DE-MAMA E GRAVIDEZ

O estilo de vida moderno, estresse, obesidade, a progressiva antecipação da menarca, a primeira gravidez após os 25 anos de idade, os efeitos da poluição, a influência de pesticidas, utilização de hormônios, as alterações nos hábitos alimentares e outros fatores, modificando a composição final dos alimentos ou condições ambientais, provavelmente, contribuem para o aumento da incidência do câncer.

 

Entre 10 a 15% dos casos de câncer ocorrem em mulheres com menos de 45 anos, exigindo máxima atenção médica diante da associação com a gravidez, além de preocupação quanto ao futuro reprodutivo das pacientes jovens em tratamento de câncer [1, 2].

 

A maior eficiência da ovulação ocorre entre 15 e 35 anos, mantendo-se ciclos ovulatórios até os 44 anos de idade. Entretanto, as técnicas modernas de reprodução assistida proporcionam fertilidade induzida em idades progressivamente mais avançadas. O diagnóstico de neoplasias malignas durante a gravidez, relaciona-se com a prevalência dos tumores incidentes nessa faixa etária com potencial reprodutivo.

 

As flutuações hormonais no decorrer do ciclo menstrual incluem aumento dos hormônios ovarianos (estradiol e progesterona) com elevação progressiva com o desenvolvimento da placenta.

 

As alterações fisiológicas da gravidez modificam o sistema circulatório e imunológico materno, estabelecendo condições para implantação do embrião e, eventualmente, influenciando processos celulares neoplásicos latentes ou em franca evolução [3, 4].

 

As alterações gravídicas fisiológicas, subseqüentes e progressivas, produzem sinais e sintomas múltiplos, dificultam o exame físico e confundem a interpretação dos exames complementares, retardando diagnóstico e o tratamento do câncer durante a gravidez. 

 

Nessas condições, seria ideal realizar o rastreamento do câncer em período pré-concepção, considerando-se os fatores de risco definidos para as neoplasias, principalmente faixa etária, antecedentes pessoais e familiares, valorizando-se os sinais e sintomas, aplicando-se a propedêutica necessária para esclarecimento diagnóstico exaustivo antes da gravidez.

 

Não se efetivando essa avaliação clínica essencial, a consulta obstétrica no primeiro trimestre, diante de alterações fisiológicas iniciais mínimas, representa valiosa e indispensável oportunidade para exame clínico detalhado.

 

INFLUÊNCIA DA GRAVIDEZ SOBRE DOENÇAS NEOPLÁSICAS

 

Angiogênese, hormônios e imunidade

 

Nos adultos a vascularização mantém estabilidade relativa e a angiogênese (desenvolvimento e proliferação dos vasos sangüíneos) altera-se fisiologicamente durante o ciclo ovariano e no decorrer da gravidez, sob efeito do corpo lúteo ou placenta.

 

Um dos mais importantes reflexos da atividade funcional dos ovários seria a capacidade de estimular a angiogênese, demonstrada pela intensa proliferação dos capilares no decorrer do desenvolvimento da placenta.

 

A intensa proliferação vascular acompanha o desenvolvimento do trofoblasto que constitui superfície com área aproximada de 15 m2 na 20ª semana de gravidez, permite o livre trânsito do sangue materno entre seus vasos, com íntimo e seletivo contato materno-fetal, garantindo as trocas de fluidos, nutrientes, oxigênio ou gás carbônico, sem estímulos ou agressão ao feto [5, 6, 7].

 

A intensa vascularização dos folículos garante a perfeita ovulação e o corpo lúteo, fonte primária de progesterona, apresenta intenso poder angiogênico mediado por substâncias denominadas angiopoietinas, fator de crescimento de fibrolasto (FGF) ou fator de crescimento vascular endotelial (VEGF), mediadores dos processos angiogênicos, intensificando ações durante a placentação com evidente aumento do fluxo sanguíneo uterino e mamário.

 

A placenta e tecidos fetais mantêm a produção de VEGF e FGF no decorrer gestação, estabelecendo a resposta fisiológica para manutenção do crescimento ou desenvolvimento dos tecidos e órgãos do feto. Provavelmente, em situações anormais, caracterizaríamos estímulo e efeitos indesejados ou angiogênese patológica nos tumores benignos e malignos existentes na gestante.

 

Os elevados níveis de estrogênio, progesterona, gonadotrofina coriônica e inúmeros outros fatores em análise, também conduzem à desejada supressão parcial da imunidade materna.

 

Em sinergia e consonância com esses fatores hormonais, a placenta constitui uma potente barreira mecânica e imunológica, impedindo a rejeição do concepto pela supressão parcial das defesas maternas.

 

Em síntese, o feto representa um antígeno protegido pela placenta, “liberado” pelo sistema imunológico materno com permissão para crescimento e desenvolvimento incólume.

 

Entretanto, essas alterações hormonais e imunológicas, destinadas à preservação dos tecidos antigênicos placentário ou fetal, poderiam influenciar o desenvolvimento ou progressão de neoplasias maternas latentes, particularmente aquelas com receptores de estrógenos ou de progesterona, influenciando sua evolução durante a gravidez [8].

 

Uma propriedade do câncer é sua capacidade de disseminação por contigüidade, pela via linfática ou hematogênica. A raridade de se encontrar metástases do câncer materno no feto parece resultar da proteção eficiente, proporcionada pela barreira placentária e sistema imunológico fetal.

 

Em resumo, as alterações fisiológicas da gravidez, especialmente a produção de hormônios e fatores angiogênicos, contribuiriam para a proliferação celular descontrolada, intensificando a disseminação dos tumores durante a gravidez.

 

Esses fenômenos exigem maiores estudos para análise crítica e padronização de novas possibilidades para tratamento do câncer diagnosticado durante a gravidez, atenuando as conseqüências dessa associação desastrosa [9].

 

CÂNCER DE MAMA

 

Desprezando-se as neoplasias cutâneas, em consonância com a tendência mundial, o câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais freqüente e o primeiro entre as mulheres, representando a principal neoplasia maligna no sexo feminino em nosso país [10, 11].

 

O número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2006 situou-se em 48.930, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres. Sem considerar os tumores de pele não melanoma, o câncer de mama é o mais incidente entre as mulheres na região Sudeste (71 casos novos por 100 mil), na região Sul (69/100.000), Centro-Oeste (38/100.000) e Nordeste (27/100.000). Na região Norte é o segundo tumor mais incidente (15/100.000) [13].

 

 

A importância da predisposição individual, fatores hereditários, hormonais diretos (menarca precoce, uso de anticoncepcionais orais, terapia de reposição hormonal, menopausa tardia) ou indiretos (obesidade, exposição à radiação ionizante, hábitos alimentares e estresse) aumentariam o risco desse câncer em pacientes mais jovens.

 

Estimando-se os casos novos de câncer de mama durante o menacme em 10 a 20%, considerando a tendência em se retardar a gravidez para a terceira ou quarta década de vida e as falhas na propedêutica, provavelmente, observaremos maior incidência de câncer de mama em grávidas [14].

 

A prevenção primária tem a mamografia como único método para rastreamento e detecção precoce, capaz de reduzir a mortalidade por câncer de mama para mulheres com idade acima de 50 anos. Em faixa etária reprodutiva, a eficiência desse método é reduzida pela alta densidade do tecido mamário, além do que, os mamógrafos disponíveis no SUS priorizam as mulheres com mais de 50 anos ou aquelas com alterações no exame clínico.

 

 

Nessas condições, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda seja diagnosticada em estádios avançados, situação também predominante durante a gravidez.

 

 

O rastreamento preconizado deve considerar os fatores de risco e as alterações detectadas no exame físico, recomendando-se a tríplice avaliação das mamas com o exame físico, a mamografia e a ultra-sonografia, iniciando-se a rotina aos 35 anos para as mulheres de alto risco ou mais rigorosamente, estabelecendo a propedêutica de rotina 10 anos antes do primeiro caso diagnosticado em familiar de primeiro grau ou, principalmente, naquelas portadoras de alterações genéticas ou demais fatores de risco.

 

Os antecedentes pessoais e familiares, o diagnóstico de doença proliferativa da mama, a predisposição genética e a primiparidade tardia representam os principais fatores de risco bem definidos pela literatura.

 

Em pacientes jovens de alto risco o exame físico associado à ultra-sonografia de mamas, mamografia convencional ou mamografia digital e, mais recentemente, à ressonância magnética das mamas densas, poderiam contribuir para redução dos exames falsos negativo.  

 

Não obstante, o exame clínico minucioso e a propedêutica complementar deveriam ser realizados antes da gravidez, antecipando seu diagnóstico e tratamento, prevenindo-se dessa associação inconveniente.

 

As pacientes portadoras de fatores de risco para câncer de mama, desejosas de gravidez ou aquelas inscritas em programas de fertilização devem realizar propedêutica mamária pré-concepção obrigatória.

 

Infelizmente, como decorrência das evidentes deficiências desse rastreamento preconizado como rotina e daquele desejado na pré-concepção, o diagnóstico do câncer de mama durante a gravidez ocorre em estádios avançados, contribuindo para piora do prognóstico [15].

 

Como referido anteriormente, incluem-se nessa casuística, por convenção, todos os casos diagnosticados durante a gravidez e até um ano após o seu término, relevando-se a influência hormonal, as modificações fisiológicas e anatômicas, os casos subclínicos e as falhas no diagnóstico durante o ciclo gravídico-puerperal ou lactação.

 

Analisando o mesmo estádio clínico e o intervalo livre de doença, a sobrevida seria semelhante, entretanto, os linfonodos são positivos em mais de 70% dos casos, constatando-se maior risco de câncer metastático em relação às pacientes não grávidas, resultando em prognóstico reservado nas gestantes como decorrência do retardo no diagnóstico, doença avançada e padrão tumoral agressivo, mais freqüente em pacientes jovens [16].

 

As alterações fisiológicas, anatômicas ou hormonais próprias da gravidez, influenciariam a progressão da doença diante das opções de tratamento menos eficientes, em “respeito” ao feto. Esse fato correlaciona-se com o aumento do risco de câncer de mama associado à menarca precoce, menopausa tardia, retardo na primeira gravidez e nuliparidade.

 

AVALIAÇÃO DAS MAMAS DURANTE A GRAVIDEZ

 

As alterações gravídicas, subseqüentes e progressivas, condicionam aumento no volume e consistência das mamas, dificultando o exame físico, a ultra-sonografia ou a mamografia e resulta em menor eficiência diagnóstica durante a gravidez e lactação. Reiteramos que o rastreamento do câncer de mama deve ser realizado antes da pretensa de gravidez, considerando-se os fatores de risco definidos.

 

Não se efetivando a propedêutica pré-concepção, a consulta obstétrica no primeiro trimestre, diante de alterações fisiológicas iniciais mínimas, representa valiosa e indispensável oportunidade para exame clínico detalhado. Entretanto, essa prática não tem sido incorporada na maioria dos Ambulatórios de Pré-natal.

 

Na ausência de exames recentes, as gestantes com mais de 35 anos e aquelas com antecedentes pessoal ou familiar de hiperplasia ductal ou câncer de mama, devem realizar ultra-sonografia das mamas como rotina do primeiro trimestre [17, 18].

 

A identificação clínica e confirmação pela ultra-sonografia de nódulos com dimensão inferior a dois centímetros, forma arredondada ou oval, contorno liso ou bocelado, sem distorção do parênquima, em pacientes de baixo risco, permite acompanhamento mensal, confirmando a estabilidade e permitindo tratamento definitivo no período pós-parto ou pós-lactação.

 

CARACTERÍSTICAS DE NÓDULO BENIGNO

 

Clínica  Imagem

Idade inferior a 30 anos           Bordas bem definidas, circunscrito

Antecedentes pessoais e familiares ausentes     Regular

Fibroelástico    Superfície lisa, bocelada ou macrolobular

Móvel  Ultra-sonografia sem sombra acústica

Inferior a 2 cm Múltiplos e bilaterais

Crescimento lento        Calcificações grosseiras em “pipoca”, em leite de cálcio, cutâneas, ovais, homogenias e difusas

 

Raramente esses nódulos representam doença maligna. A perícia do ultra-sonografista, detalhando e qualificando eventuais alterações desse padrão pode antecipar as possibilidades de diagnóstico e exigir estudo anatomopatológico mais precoce.

 

Os nódulos com ecos internos heterogêneos, bordas irregulares, distorção da arquitetura, áreas anecóicas, reforço acústico posterior, espessamento do ligamento de Cooper, presença de retração da pele ou mamilo, caracterizando classificação BIRADS IV ou V exigem estudo anatomopatológico sem protelação [18, 19].

 

CONDIÇÕES CLÍNICAS E DE IMAGEM CONSIDERADAS DE ALTO RISCO

 

Clínica  Imagem

Idade superior a 35 anos         Bordas irregulares

Antecedentes de câncer mamário         Microlobulações

Antecedente de lesão mamária hiperplásica      Superfície mal definida

Linfoadenopatia axilar suspeita Ultra-sonografia com sombra acústica

Nódulo endurecido      Nódulo intra-cístico

Tumor fixo a planos profundos Espiculações

Presença de retração da pele   Microcalcificações agrupadas, segmentar, linear, “vermiforme” ou focal, pleomórficas ou heterogêneas

 

Na gravidez, a investigação dos nódulos identificados pelo exame clínico ou pela ultra-sonografia capaz de identificar áreas sem representação clínica, direcionando a punção aspirativa com agulha fina (PAAF), biópsia de fragmento (core biopsy) ou mamotomia, assegurando tecido representativo e adequado para estudo anatomopatológico.

 

Inicia-se a propedêutica pela PAAF, seguindo-se pela biópsia de fragmento (core biopsy), mamotomia ou exérese cirúrgica do setor mamário suspeito após agulhamento do setor e confirmação radiológica da remoção adequada dessa área suspeita. 

 

A exérese cirúrgica de nódulos exige exame anatomopatológico intra-operatório imediato, realizado por patologista experiente, caracterizando propedêutica exaustiva e conclusiva.

 

Na Divisão de Obstetrícia da FMUSP realizamos a PAAF e core biopsy guiadas pela ultra-sonografia, obtendo material para citologia e análise dos fragmentos como triagem inicial para o câncer de mama durante a gravidez.

 

O risco de resultados falsos positivo ou falsos negativo, decorrentes da maior celularidade e mitoses freqüentes, exigem mastologista e patologista perspicazes e experientes, atentos às peculiaridades anatômicas ou histológicas da mama gravídica.

 

A core biopsy ou mamotomia, guiadas pela ultra-sonografia ou mamografia, obtém fragmentos de tecido e proporciona resultado anatomopatológico mais preciso. Quando os exames citológicos ou anatomopatológico desses fragmentos forem negativos para carcinoma, não se eximir da exérese do tumor aparentemente benigno. Nessas condições, a cirurgia pode ser realizada sob anestesia local e sedação, poupando-se o feto da anestesia geral [18].

 

A mamografia expõe o feto a 4 mGy, inferindo em baixo risco de lesão fetal. Entretanto, a baixa sensibilidade do exame torna excepcional sua indicação durante a gravidez ou lactação. A intensa vascularização, o conteúdo hídrico abundante, a celularidade aumentada, intensificam a densidade do parênquima mamário e promovem ascensão dos resultados falso-negativos [20].

 

Indicar-se-ia a mamografia ou a ressonância magnética para excluir tumor multifocal ou doença bilateral durante a gravidez ou lactação. Nesse caso, deve-se esvaziar a mama imediatamente antes do exame, por amamentação ou ordenha mecânica.

 

Apesar do custo elevado e risco de hematoma, a mamotomia constitui método de escolha para esclarecer diagnóstico definitivo diante de microcalcificações agrupadas, lesões não palpáveis ou nódulos profundos, caracterizando BIRADS 4 ou 5 pela mamografia ou ultra-sonografia.

 

No caso do resultado citológico ou anatomopatológico indicarem material escasso, inconclusivo, presença de atipias, hiperplasia ductal, carcinoma in-situ ou, havendo discordância entre o exame clínico, ultra-sonografia, mamografia ou ressonância magnética, consideramos obrigatória à biópsia excisional, com exame anatomopatológico intra-operatório de congelação, estabelecendo-se diagnóstico e conduta definitiva.

 

Havendo diagnóstico de câncer, a mamografia ou a ressonância magnética permitem detalhar as características do tumor, presença de múltiplos focos, extensão regional da doença ou bilateralidade, contribuindo para programação terapêutica [21].

 

EXÉRESE DE NÓDULOS DE MAMA DURANTE A GRAVIDEZ

 

Nas pacientes de alto risco, na ausência de indícios de malignidade pelo exame físico, ultra-sonografia, mamografia, citologia ou histologia, a exérese dos nódulos mamários com diâmetro superior a dois centímetros, pode ser realizada sob anestesia local e sedação, aguardando exame anatomopatológico definitivo para conduta subseqüente. Os nódulos profundos em mamas volumosas devem ser analisados através de amostras obtidas pela mamotomia, evitando-se as complicações da cirurgia durante a gravidez. 

 

O estudo anatomopatológico pode revelar fibroadenoma, adenoma lactante, tumor phyllodes, papiloma, lipoma e mais raramente hiperplasia, carcinoma in-situ ou invasivo.

 

ESTADIAMENTO

 

Estabelecendo-se o diagnóstico de câncer invasivo, seu estadiamento preciso e o tratamento apropriado, dependem da pesquisa de metástase óssea, pulmonar, pleural, hepática ou cerebral.

 

Não existem contra-indicações para radiografia de tórax (0,0001 Gy). A ressonância nuclear magnética (RNM) não expõe à radiação ionizante, parece segura para o feto, e pode confirmar diagnóstico clínico ou radiológico de metástase óssea, pleural, hepática ou cerebral. A cintilografia óssea (0,194 cCy) deve ser realizada após o parto.

 

Alguns exames radiológicos não devem ser realizados no primeiro trimestre, pois se associam as malformações congênitas e aborto quando a exposição for superior a 0,05 – 0,1 Gy, principalmente para idade gestacional inferior a 25 semanas de gestação [22].

 

No 1º trimestre mesmo com doses baixas, ocorre risco para microcefalia (0,1 Gy) e restrição de crescimento permanente (0,5 a 2 Gy) ou retardo mental entre 8 e 15 semanas (0,12 a 0,2 Gy)23.

 

A dor óssea localizada pode representar metástases e exige radiografias do crânio ou ossos longos (0,001 cCy), protegendo-se o feto da irradiação direta desnecessária com avental de chumbo.

 

Havendo dor na coluna vertebral, o exame radiológico simples (0,275 cCy) e a RM, permitem avaliar o risco de fratura patológica e compressão medular.

 

As enzimas hepáticas fosfatase alcalina (FA), a aspartato aminotransferase (AST/TGO), alanina aminotransferase (ALT/TGP), gama-glutamil transpeptidase (GGT) podem duplicar durante a gravidez e não devem ser utilizadas como indicativo de metástases.

 

Os marcadores tumorais CA 15-3, CA 19-9 e o antígeno carcinoembrionário (CEA), apesar das alterações próprias da gravidez, permitem monitorizar as metástases ou recidivas. A elevação do cálcio sérico e da hidroxiprolina indicariam osteólise.

 

TRATAMENTO CIRÚRGICO

 

As peculiaridades anatômicas, fisiológicas e a presença do feto, em relação à anestesia, cirurgia ou quimioterapia neo-adjuvante exigem cuidados adicionais.

 

O tratamento do câncer de mama na gravidez tem como objetivo garantir a radicalidade máxima, obtendo controle loco-regional e sistêmico da doença, com o menor prejuízo estético possível e reduzida morbidade fetal, imediata e tardia [18, 24].

 

A anestesia e a cirurgia da mama não devem representar morbidade materna e a morbidade fetal deve ser desprezível. Os exames pré-operatórios incluem hemograma, coagulograma e urocultura, para todas as pacientes, na semana que antecede a cirurgia, acrescentando-se o eletrocardiograma quando mais de 40 anos e exames específicos conforme doenças concomitantes: cardíaca, pulmonar, renal, hepática e outras, além da rotina habitual realizada no pré-natal. 

 

Avalia-se a vitalidade fetal conforme a idade gestacional realizando-se ultra-sonografia, cardiotocografia e dopplervelocimetria, na véspera da cirurgia. No terceiro trimestre, instalamos monitorização fetal intra-operatória contínua.

 

A correção prévia de anemia, a hidratação adequada, o decúbito lateral, utilizando coxim sob a pelve e a posição lateral da mesa cirúrgica, previnem a hipotensão e facilitam a cirurgia. Evitando-se a hiper-ventilação e o uso de alfa adrenérgicos. A sedação pré-operatória reduz o estresse e os analgésicos no pós-operatório, contribuindo para a prevenção do parto prematuro.

 

Equipamentos obrigatórios para controle da oxigenação e bem estar materno como o oxímetro de pulso, cardioscópio, monitorização não invasiva da pressão arterial e o capnógrafo, são indispensáveis, garantindo o controle materno e conseqüente estabilidade fetal. Em biópsias de áreas ou nódulos suspeitos, prevendo-se exame anatomopatológico de congelação para diagnóstico de câncer imediato.

 

No primeiro e no segundo trimestre, sempre documentar a presença de batimento cardíaco fetal, imediatamente antes e após a anestesia geral. Consideramos prudente a ultra-sonografia obstétrica precedendo a alta hospitalar e comprovando o bem-estar fetal, em qualquer fase da gestação.

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