ENTREVISTA

Entrevista com a Dra. Maria Inês Calil Cury Guimarães*
 
Física, Supervisora de Proteção Radiológica do Centro de Medicina Nuclear da Universidade de São Paulo
 
O que é Medicina Nuclear?
É uma área da Medicina que emprega fontes não seladas de radiofármacos com finalidade diagnóstica e terapêutica. Habitualmente os materiais radioativos são administrados in vivo e apresentam distribuição para determinados órgãos ou tipos celulares.
A Medicina Nuclear é uma especialidade voltada ao diagnóstico ou a terapia?
A Medicina Nuclear é voltada ao diagnóstico e a terapia.
Quais são os tratamentos e exames realizados pela Medicina Nuclear?
Existe uma grande gama de exames realizados pela Medicina Nuclear, citaremos aqui alguns exemplos:
Sistema Cardiovascular
            Perfusão miocárdica
            Dano miocárdico
            Rejeição de transplante
            Detecção de trombose vascular
            Drenagem linfática
Sistema Nervoso Central
            Perfusão cerebral
            Circulação do fluido cérebro-espinhal
            Drenagem lacrimal
 Sistema Endócrino
            Função da tireóide
            Imagem da tireóide
           Paratireóide
           Glândulas adrenais
           Feocromocitoma
           Neuroblastoma
 Sistema Gastrointestinal
            Trânsito esofágico
            Refluxo entero-gástrico
            Esvaziamento gástrico
            Divertículo de Meckel
            Imagem do fígado
            Imagem biliar
  Sistema Genitourinário
            Morfologia renal
            Função renal
            Taxa de filtração glomerular
            Renograma
            Renograma captopril
            Refluxo urético
            Testículos e pênis
 Sistema Respiratório
            Perfusão pulmonar
            Ventilação pulmonar
 Sistema Músculo Esquelético
            Cintilografia óssea
 Imagem Tumoral
            Citrato de Gálio
            Anticorpo monoclonal
            Análogos da somastotatina
 Infecção e Inflamação
            Células brancas radiomarcadas
             Imunoglobulina humana e anticorpo glanulocitose
 Estudos Hematológicos
            Estudo de células vermelhas
            Volume de plasma
            Utilização e cinética do ferro
            Absorção de vitamina B12
No tratamento podemos citar a terapia com Iodeto de Sódio (131I), indicado para ablação dos restos tireoideanos após cirurgia de retirada da tireóide com câncer.
Terapia com 153Sm-EDTMP, 188Re, 32P, 89Sr, 117mSn, para paliação da dor óssea apresentada por pacientes portadores de câncer de mama, próstata ou pulmão que tenham metastaseado nos ossos.
Sinovectomia com 90Y aplicado nas juntas para paliação da dor.
Qual a diferença das imagens de diagnóstico obtidas na Medicina Nuclear e na Radiologia?
 A Radiologia Diagnóstica com raios X baseia-se em sua transmissão através das partes do corpo após absorção por diferentes tecidos. A absorção dos raios X não e a mesma para todos os tecidos. A principal diferença entre a imagem radiológica e a de Medicina Nuclear é que a imagem radiológica é estrutural (anatômica), enquanto a de Medicina nuclear é funcional, ou seja, mostra o órgão em seu funcionamento.
 Quando é indicada a realização de um exame de diagnóstico em Medicina Nuclear?
 Quando um paciente apresenta um sintoma ou uma doença cujas dúvidas clínicas possam ser respondidas de maneira eficaz por um exame de Medicina Nuclear.
Como é realizado um exame de Medicina Nuclear?
Cada exame apresenta um protocolo específico para sua confecção. De maneira geral, para a realização, é necessário que o paciente receba um radiotraçador, que pode ser administrado por via oral, injeção intravenosa ou inalação, dependendo do órgão a ser estudado. O radiotraçador, na maioria dos casos, é composto de um material radioativo de vida curta (isto significa dizer que o material ingerido, injetado ou inalado fica emitindo radiação por um curto período de tempo) associado a um medicamento. Ele é atraído pelo órgão alvo que se quer estudar. Após um determinado tempo de espera que pode chegar a 3 horas ou mais, o paciente é levado ao equipamento detector de raios gama que estão sendo emitidos pelo paciente, chamado de câmara de cintilação. O paciente é então posicionado sob os detectores do instrumento que tem como propriedade a produção de cintilações dentro do cristal devida à interação da radiação gama emitida pelo paciente, com o cristal. Essas cintilações são detectadas por um tubo fotomultiplicador que produz um pulso elétrico que é captado pelo sistema e inicia o processo de formação da imagem
O que é um radiofármaco?
É um produto biológico ou droga que contém um elemento radioativo. O radiofármaco é primariamente utilizado para obtenção de imagem como agente diagnóstico, mas pode também ser usado no tratamento de doenças.
Quais os cuidados que os pacientes devem ter após a administração do material radioativo?
Cada exame tem uma orientação a ser seguida. Após a incorporação do material radioativo, o paciente é orientado a se dirigir a uma sala especial chamada de “sala de pacientes injetados”, onde existem sanitários exclusivos para os pacientes, pois a principal via de excreção dos radiofármacos é a urina. O paciente é livre para sair dessa sala e andar normalmente pelas áreas livres das clinicas ou hospitais.
Como as atividades administradas para diagnóstico são consideradas baixas, as taxas de exposição emitidas pelos pacientes também o são, também é levado em consideração à curta meia-vida da maioria dos radionuclídeos utilizados, por isso não existem recomendações severas de proteção radiológica no retorno ao lar. O paciente geralmente é orientado a manter uma distância segura (1 m) de crianças e grávidas, por se tratarem de pessoas diferenciadas.  
Existe alguma diferença nesses cuidados para as doses administradas para diagnóstico e tratamento?
As doses para tratamento já representam atividades bem mais elevadas do que as doses para diagnóstico. Mas, mesmo assim para tratamento com emissores beta o tratamento é ambulatorial e a recomendação na volta ao lar é mais dirigida à utilização do sanitário e cuidados com crianças e grávidas.
A principal diferenciação encontra-se na terapia com radioiodo, onde o paciente permanece internado, pois recebe doses de atividade superiores ao atualmente permitido para tratamento ambulatorial pelos órgãos reguladores, que é de 1.110 MBq (30m Ci).
Esses pacientes assim que atingem atividade permitida para liberação, ou seja, o valor da dose ambulatorial, recebem alta e nesses casos recebem também algumas recomendações de cuidados no lar. Geralmente é solicitado que o paciente durma sozinho por 48 horas, tenha cuidados especiais ao utilizar o sanitário e não tenha contato com crianças e grávidas por 48 horas.
Quando deve ser realizada uma cintilografia mamária? Ela pode substituir a mamografia no caso de detecção precoce?
A cintilografia mamária tem sido realizada na diferenciação de lesões mamárias palpáveis e mamas densas, assim como de lesões cicatriciais e recidivas tumoral em pacientes já operadas. Devido a seus aspectos técnicos, lesões abaixo de 1 cm podem não ser identificadas; desta forma, a mamografia continua sendo o método de escolha para triagem ou avaliação inicial das lesões mamárias.
A sensibilidade para lesões palpáveis da mama é em média de 90 a 95% e a especificidade em torno de 85%. Estes valores são reduzidos nos casos de lesões não palpáveis, com sensibilidade e especificidade de 72 e 80% respectivamente.
Entre as vantagens do método está a possibilidade de detecção de lesões em pacientes portadoras de prótese mamária, assim como avaliar a existência de tumores multicêntricos, comprometimento axilar e identificação de pacientes possivelmente multidroga resistentes nas indicações de quimioterapia neoadjuvante. Além do tamanho do tumor, o tipo histológico tem um papel na sensibilidade do método. Maior sensibilidade na detecção dos carcinomas ductais, em relação aos tubulares ou mucinosos, devido a uma menor celularidade e índice mais baixo de crescimento.
A cintilografia mamária tem, portanto, seu papel nas patologias malignas da mama, como um método de avaliação complementar ou de diagnóstico diferencial em casos específicos e não como um método de triagem ou identificação de lesões malignas em seu estágio inicial.
Qual a função do Tecnécio em uma cintilografia óssea?
O papel do tecnécio é o de radiotraçador. Na rotina clínica, a cintilografia com metilenodifosfonato marcado com tecnécio-99m (MDP-99mTc) tem se mostrado um método sensível, custo-efetivo e disponível na avaliação do comprometimento ósseo metastático por algumas patologias neoplásicas. Ela tanto pode ser utilizada no estadiamento da doença, como na avaliação de recorrência e da resposta à terapia.
No que consiste o exame PET? Quando ele é recomendado?
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) já apresenta reconhecido valor na avaliação de pacientes oncológicos. No atual exame de PET no Brasil, é injetado no paciente uma quantidade (entre 444 a 555 MBq) de 18F (radiotraçador), onde o 18F, marca a fluordeoxiglicose (FDG), um análogo da glicose que é consumido por células ativas, de tal maneira que sua presença indica função metabólica nos tecidos. Uma das características bioquímicas das células malignas é a alta taxa de metabolismo da glicose devido a um aumento de proteínas transportadoras de glicose de superfície (como Glut-1 e Glut-2) e do nível intracelular da enzima hexoquinase a qual promove glicólise.
A pesquisa metabólica de corpo inteiro com FDG-18F é feita com o paciente em jejum para reduzir a interferência dos níveis de insulina na captação tecidual. É necessário um controle dos níveis de glicemia em pacientes diabéticos, devido a competição entre a captação da FDG-18F e dos níveis elevados de glicose sérica reduzir a captação pelas células tumorais. Após uma hora da administração intravenosa da glicose marcada, é iniciada a aquisição das imagens. O paciente deve estar bem hidratado e evitar exercícios físicos 24 horas antes do exame. Para que não haja captação muscular desnecessária é recomendado o repouso antes da realização do exame.
E o exame SPECT? Qual a diferença entre PET e SPECT?
A tomografia computadorizada por emissão de fóton único (SPECT) é um técnica tomográfica de imagem latente da medicina nuclear que utiliza raios gama. É muito similar à imagem latente planar da medicina nuclear convencional usando uma câmara de cintilação. Entretanto, pode fornecer a informação 3D verdadeira. Esta informação é apresentada tipicamente como fatias de seção transversal através do paciente, mas pode livremente ser reformatada ou manipulada como for necessário.
O SPECT é realizado com radionuclídeos tradicionais da medicina nuclear ao passo que o PET utiliza emissores de pósitrons, por isso é chamado de PET dedicado, ou seja, esse tipo de equipamento só pode trabalhar com elementos que possuam esse tipo de emissão.
No Brasil temos o PET ou apenas o SPECT?
O Brasil possui os dois tipos de equipamentos e agora com a quebra do monopólio do governo federal em relação à produção de elementos emissores de pósitrons e com a instalação de cíclotrons produtores desses elementos, muitas outras instalações de PET serão realizadas.
A imagem PET deve sempre estar associada à tomografia computadorizada ou a ressonância magnética?
Não necessariamente. As duas outras modalidades de exame podem ser complementares ao diagnóstico e vice-versa.
 O tratamento com 153Sm-EDTMP é apenas paliativo ou tem finalidade curativa?
O tratamento com 153Sm-EDTMP é um paliativo para a melhora da dor que aflige os portadores de metástases ósseas advindas de cânceres de mama, próstata e pulmão.   
Quais as indicações para o tratamento com 153Sm-EDTMP?
É indicado para pacientes portadores de múltiplas metástases ósseas dolorosas, advindas de cânceres de mama, próstata ou pulmão e cujos analgésicos comuns já não estejam mais fazendo efeito satisfatório.
Quais os efeitos colaterais do tratamento paliativo da dor por metástases ósseas com 153Sm-EDTMP?
Esse tipo de tratamento pode causar queda acentuada de plaquetas e de leucócitos, causando assim uma depressão medular que pode levar às hemorragias.
Por isso, para que esse tratamento seja administrado ao paciente, é necessário seguir um protocolo de doses e de condições mínimas de saúde. O paciente deve possuir no mínimo 100.000 plaquetas e 4.500 leucócitos, além de, por avaliação anterior de cintilografia óssea, apresentar múltiplas metástases ósseas. O paciente deve receber entre 37 MBq (1 mCi) a 74 MBq (2 mCi), por kg do paciente.
 
Docente da PUC/SP. Diretora da área de Medicina Nuclear da Associação Brasileira de Física Médica. Representante da ABFM na International Organisation for Medical Physics. Secretária da Comissão Estudos de Equipamentos Eletromédicos do Comitê Brasileiro Odonto Médico Hospitalar da Associação Brasileira de Normas Técnicas.
 
Dr. Jorge Barbério, colaborou com esta entrevista
 
 

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