ESTADIAMENTO

Reciso e o tratamento apropriado dependem da pesquisa de metástase óssea, pulmonar, pleural, hepática ou cerebral.

A radiografia de tórax faz a triagem dos pulmões e a cintilografia óssea pesquisa a presença de metástases ósseas em todo o esqueleto. A dor óssea localizada pode representar metástases e exige radiografias específicas das áreas suspeitas, principalmente no crânio ou ossos longos (fêmur e tíbia). Havendo dor na coluna vertebral, o exame radiológico e mais precisamente a ressonância nuclear magnética (RNM) permitem avaliar os riscos de fratura patológica e medidas preventivas podem ser instituídas.

As enzimas hepáticas fosfatase alcalina (FA), a aspartato aminotransferase (AST/TGO), alanina aminotransferase (ALT/TGP), gama-glutamil transpeptidase (GGT) são utilizadas como indicativo de metástases.

Os marcadores tumorais CA 15-3, CA 19-9 e o antígeno carcinoembrionário (CEA), permitem monitorizar as metástases ou recidivas. A elevação do cálcio sérico e da hidroxiprolina indicariam perda óssea a ser investigada.

Havendo suspeita clínica, a tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética (RNM) confirmam o diagnóstico clínico ou radiológico de metástase óssea, pleural, hepática ou cerebral.

Outro exame mais refinado é a Tomografia por Emissão de Pósitrons ou PET, uma técnica de Medicina Nuclear que consiste na injeção de glicose marcada com uma substância radioativa (fluordesoxiglicose-FDG) que permite obter imagens de corpo inteiro e leva em consideração a capacidade das células tumorais em concentrar a glicose (FDG) com voracidade maior do que os tecidos normais.

Os novos equipamentos de PET associam-se ao tomógrafo convencional (CT) e esse PET-CT permite a localização precoce e precisa de pequenas lesões tumorais.

 

Estadiamento pelo sistema TNM (tumor, nódulo linfático e metástases)

O estadiamento do câncer de mama pelo Sistema TNM foi estabelecido pela União Internacional de Combate ao Câncer (UICC), baseado na classificação TNM (Tumor, Nódulo e Metástase), e só se aplica aos carcinomas que representam 80% dos tumores da mama.

Regiões e Localizações Anatômicas

As localizações anatômicas são listadas pelo código da Classificação Internacional das Doenças para Oncologia (CID-O), da Organização Mundial da Saúde.

Cada região ou localização anatômica é descrita sob os seguintes títulos:

  • Regras para classificação, com os procedimentos para avaliar as categorias T, N e M.
  • Regiões anatômicas e sub-regiões, quando apropriado.
  • Definição dos linfonodos regionais.
  • TNM – Classificação clínica.
  • pTNM – Classificação patológica.
  • Graduação histopatológica (G).
  • Grupamento por estádios.
  • Resumo esquemático para a região ou localização anatômica.

A UICC acredita que é importante alcançar a concordância no registro da informação precisa da extensão da doença para cada localização anatômica, uma vez que a descrição clínica precisa e a classificação histopatológica das neoplasias malignas interessa a diversos objetivos correlatos:

  • Ajudar o médico no planejamento do tratamento.
  • Dar alguma indicação do prognóstico.
  • Ajudar na avaliação dos resultados de tratamento.
  • Facilitar a troca de informação entre os centros de tratamento.
  • Contribuir para a pesquisa contínua sobre o câncer humano.

As seguintes definições gerais são utilizadas:

T Tumor Primário
TX O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Não há evidência de tumor primário
Tis Carcinoma in situ: carcinoma intraductal, ou carcinoma lobular in situ, ou doença de Paget do mamilo sem tumor
T1

 

Tumor de 2 cm ou menos em sua maior dimensão

T1mic Micro invasão de 0,1 cm ou menos em sua maior dimensão.

T1a mais de 0,1 cm, porém não mais de 0,5 cm em sua maior dimensão

T1b mais de 0,5 cm, porém não mais de 1 cm em sua maior dimensão

T1c mais de 1 cm, porém não mais de 2 cm em sua maior dimensão

T2 Tumor de mais de 2 cm, porém não mais de 5 cm em sua maior dimensão
T3 Tumor de mais de 5 cm em sua maior dimensão
T4

 

Tumor de qualquer tamanho, com extensão direta à parede torácica ou à pele (costelas, músculos intercostais, músculo denteado anterior).

T4a Extensão à parede torácica

T4b Edema ou ulceração da pele mamária, ou nódulos cutâneos satélite confinados à mesma mama

T4c Ambos (T4a e T4b)

T4d Carcinoma inflamatório

   
N– Linfonodos Regionais
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1 Metástase em linfonodos axilares, homolaterais, móveis
N2 Metástase em linfonodos axilares homolaterais fixos uns aos outros ou a outras estruturas
N3 Metástase em linfonodos mamários internos homolaterais
   
M Metástase à Distância
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 Ausência de metástase à distância
M1 Metástase à distância

A categoria M1 pode ser ainda especificada de acordo com as seguintes notações:

 

Pulmonar PUL
Medula óssea MO
Óssea OSS
Pleural PLE
Hepática HEP
Peritoneal PER
Cerebral CER
Supra-renal ADR
Linfonodal LIN
Pele CUT
Outras OTH

 

Graduação Histológica

Na maioria das localizações anatômicas, informações posteriores, relativas ao tumor primário podem ser registradas sob os seguintes títulos:

  • GX – o grau de diferenciação não pode ser avaliado
  • G1 – bem diferenciado
  • G2 – moderadamente diferenciado
  • G3 – pouco diferenciado
  • G4 – indiferenciado

Regras Aplicáveis aos Locais Anatômicos

Todos os casos devem ser confirmados microscopicamente. Os casos que assim não forem comprovados devem ser relatados separadamente. Duas classificações são descritas para cada localização anatômica:

  • Classificação clínica (classificação clínica pré-tratamento), designada TNM (ou cTNM), é baseada nas evidências conseguidas antes do tratamento e incluem achados do exame físico, diagnósticos por imagem (radiografia de tórax, ultra-sonografia abdominal total, cintilografia óssea, tomografia computadorizada ou ressonância magnética), endoscopia, biópsias, exploração cirúrgica e outros exames relevantes.
  • Classificação patológica (classificação histopatológica pós-cirúrgica), designada pTNM, é baseada nas evidências obtidas antes do tratamento, suplementada ou modificada pela evidência adicional conseguida através da cirurgia e do exame histopatológico.
  • A avaliação histopatológica do tumor primário (pT) exige a ressecção do tumor primário ou biópsia adequada para avaliar a maior categoria pT assim como a análise dos linfonodos regionais (pN) exige a remoção de linfonodos para comprovar a ausência de metástase regionais (pN0) e determinar a maior categoria pN. O uso da técnica com marcação do linfonodo sentinela pelo tecnécio ou azul patente pode permitir diagnóstico de metástases linfonodais sem o esvaziamento axilar (retirada de todos os linfonodos da axila), evitando as complicações do linfedema.
  • A investigação histopatológica de metástase à distância (pM) também segue a mesma rotina.

As categorias T, N e M ou pT, pN e pM podem ser agrupadas em estádios. A classificação TNM e o grupamento por estádios, uma vez estabelecidos, devem permanecer inalterados no prontuário médico.

O estádio clínico é essencial para selecionar e avaliar o tratamento, enquanto que o estádio histopatológico fornece dados mais precisos para avaliar o prognóstico e calcular os resultados finais.

No caso de tumores múltiplos simultâneos em um órgão, o tumor com a maior categoria T deve ser classificado e a multiplicidade ou o número de tumores deve ser indicado entre parênteses, p.ex., T2(m) ou T2(5). Em cânceres bilaterais simultâneos de órgãos pares, cada tumor deve ser classificado independentemente.

As definições das categorias TNM e do grupamento por estádios podem ser adaptadas ou expandidas para fins clínicos ou de pesquisa, desde que as definições básicas recomendadas não sejam alteradas. Por exemplo, qualquer T, N ou M pode ser dividido em subgrupos.

Dr. Waldemir Washington Rezende

Médico Assistente responsável pelo Setor de Ginecopatias e Cirurgia Oncológica em Obstetrícia, da Divisão de Obstetrícia do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC-FMUSP). (Jan/2001 a set/2008).

Fonte: http://www.mamainfo.org.br

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